Florida Medicaid Preferred Drug List (updated 11-08-2018)

The Florida Medicaid Preferred Drug List (PDL) is subject to revision following consideration and recommendations by the Pharmaceutical and Therapeutics (P&T) Committee and the Agency for Health Care Administration. The quarterly P&T Committee meeting was held on September 28, 2018.

This list is in order by the therapeutic classification. To locate a specific drug or therapeutic class, use the search feature available in Adobe Acrobat Reader. (keyboard shortcut: CTRL+F)

Phosphate Binders and Prescription Strength Vitamins are covered for dialysis patients.

Note: While a product name may be listed on the PDL, a specific NDC may or may not be reimbursable.

DEFINITIONS:

“Auto PA” = System automated criteria looks for specific requirements (e.g., diagnosis, age, previous therapies, etc.). If all requirements are found, the claims will pay at the pharmacy counter without need of manual prior authorization submission.

“Clinical PA Required” = These drugs require prior authorization submission that must include clinical documentation. The drugs that require clinical prior authorization review and the prior authorization forms can be found in this link: http://ahca.myflorida.com/medicaid/Prescribed_Drug/preferred_drug.shtml

“Cystic Fib Diag Auto PA” = Claims for these products will pay at the pharmacy counter if the diagnosis of cystic fibrosis is found in the system.

“Requires Med Cert 3” = The Food and Drug Administration (FDA) requires participation (by prescribers, pharmacies, and/or patients) in certification, education, training, or agreements prior to dispensing certain drugs. By entering certification code “3”, the dispensing pharmacy is confirming that FDA requirements were met.

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 1 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

A1A

DIGITALIS GLYCOSIDES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1A

 

DIGOXIN 0.125 MG TABLET

DIGOXIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1A

 

DIGOXIN 0.25 MG TABLET

DIGOXIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1A

 

DIGOXIN 125 MCG TABLET

DIGOXIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1A

 

DIGOXIN 250 MCG TABLET

DIGOXIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1A

 

DIGOXIN 50 MCG/ML SOLUTION

DIGOXIN

0

999

 

No

 

 

 

 

A1B

XANTHINES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

CAFFEINE CIT 20 MG/ML ORAL SOL

CAFFEINE CITRATE

 

11 mos

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

CAFFEINE CIT 60 MG/3 ML ORAL

CAFFEINE CITRATE

11 mos

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

CAFFEINE CIT 60 MG/3 ML VIAL

CAFFEINE CITRATE

11 mos

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

CAFFEINE CITRATE 20 MG/ML VIAL

CAFFEINE CITRATE

11 mos

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

CAFFEINE CITRATE 60 MG/3 ML VL

CAFFEINE CITRATE

11 mos

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

ELIXOPHYLLIN 80 MG/15 ML ELIX

THEOPHYLLINE ANHYDROUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

THEO-24 ER 100 MG CAPSULE

THEOPHYLLINE ANHYDROUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

THEO-24 ER 200 MG CAPSULE

THEOPHYLLINE ANHYDROUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

THEO-24 ER 300 MG CAPSULE

THEOPHYLLINE ANHYDROUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

THEO-24 ER 400 MG CAPSULE

THEOPHYLLINE ANHYDROUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

THEOPHYLLINE 100 MG TAB SA

THEOPHYLLINE ANHYDROUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

THEOPHYLLINE 200 MG TAB SA

THEOPHYLLINE ANHYDROUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

THEOPHYLLINE 300 MG TAB SA

THEOPHYLLINE ANHYDROUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

THEOPHYLLINE 450 MG TAB SA

THEOPHYLLINE ANHYDROUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

THEOPHYLLINE 80 MG/15 ML SOLN

THEOPHYLLINE ANHYDROUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

THEOPHYLLINE ER 300 MG TAB

THEOPHYLLINE ANHYDROUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

THEOPHYLLINE ER 400 MG TABLET

THEOPHYLLINE ANHYDROUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1B

 

THEOPHYLLINE ER 450 MG TAB

THEOPHYLLINE ANHYDROUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 2 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

A1B

 

THEOPHYLLINE ER 600 MG TABLET

THEOPHYLLINE ANHYDROUS

0

999

 

No

 

 

 

 

A1C

INOTROPIC DRUGS

 

 

 

 

 

 

 

 

A1C

 

DOBUTAMINE 1 GM/D5W 250 ML

DOBUTAMINE HCL IN DEXTROSE 5 %

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1C

 

DOBUTAMINE 12.5 MG/ML VIAL

DOBUTAMINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1C

 

DOBUTAMINE 250 MG/20 ML VIAL

DOBUTAMINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1C

 

DOBUTAMINE 250 MG/D5W 250 ML

DOBUTAMINE HCL IN DEXTROSE 5 %

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1C

 

DOBUTAMINE 500 MG/D5W 250 ML

DOBUTAMINE HCL IN DEXTROSE 5 %

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1C

 

MILRINONE 0.2 MG/ML IN D5W

MILRINONE LACTATE/D5W

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1C

 

MILRINONE LACT 10 MG/10 ML VL

MILRINONE LACTATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1C

 

MILRINONE LACT 20 MG/20 ML VL

MILRINONE LACTATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1C

 

MILRINONE LACT 50 MG/50 ML VL

MILRINONE LACTATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1C

 

MILRINONE LACTATE 1 MG/ML VL

MILRINONE LACTATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1C

 

MILRINONE-D5W 20 MG/100 ML

MILRINONE LACTATE/D5W

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1C

 

MILRINONE-D5W 40 MG/200 ML

MILRINONE LACTATE/D5W

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

ANTIARRHYTHMICS

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

AMIODARONE HCL 100 MG TABLET

AMIODARONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

AMIODARONE HCL 200 MG TABLET

AMIODARONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

DISOPYRAMIDE 100 MG CAPSULE

DISOPYRAMIDE PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

DISOPYRAMIDE 150 MG CAPSULE

DISOPYRAMIDE PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

FLECAIDIDE ACETATE 150 MG TAB

FLECAINIDE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

FLECAINIDE ACETATE 100 MG TAB

FLECAINIDE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

FLECAINIDE ACETATE 100 MG TB

FLECAINIDE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

FLECAINIDE ACETATE 150 MG TAB

FLECAINIDE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

FLECAINIDE ACETATE 150 MG TB

FLECAINIDE ACETATE

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 3 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

FLECAINIDE ACETATE 50 MG TAB

 

 

FLECAINIDE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

MEXILETINE 150 MG CAPSULE

 

 

MEXILETINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

MEXILETINE 200 MG CAPSULE

 

 

MEXILETINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

MEXILETINE 250 MG CAPSULE

 

 

MEXILETINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

PROPAFENONE HCL 150 MG TAB

 

 

PROPAFENONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

PROPAFENONE HCL 150 MG TABLET

PROPAFENONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

PROPAFENONE HCL 225 MG TAB

 

 

PROPAFENONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

PROPAFENONE HCL 300 MG TAB

 

 

PROPAFENONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

PROPAFENONE HCL ER 225 MG CAP

PROPAFENONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

PROPAFENONE HCL ER 325 MG CAP

PROPAFENONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

PROPAFENONE HCL ER 425 MG CAP

PROPAFENONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

QUINIDINE GLUC 324 MG TAB SA

 

 

QUINIDINE GLUCONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

QUINIDINE SULFATE 200 MG TAB

 

 

QUINIDINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

QUINIDINE SULFATE 300 MG TAB

 

 

QUINIDINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

TIKOSYN 125 MCG CAPSULE

 

 

DOFETILIDE

0

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

TIKOSYN 250 MCG CAPSULE

 

 

DOFETILIDE

0

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2A

 

TIKOSYN 500 MCG CAPSULE

 

 

DOFETILIDE

0

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2C

ANTIANGINAL, ANTI-ISCHEMIC AGENTS,NON-HEMODYNAMIC

 

 

 

 

A2C

 

RANEXA ER 1,000 MG TABLET

 

 

RANOLAZINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2C

 

RANEXA ER 500 MG TABLET

 

 

RANOLAZINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4A

 

 

ANTIHYPERTENSIVES, VASODILATORS

 

 

 

 

 

 

 

 

A4A

 

HYDRALAZINE 10 MG TABLET

 

 

HYDRALAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4A

 

HYDRALAZINE 100 MG TABLET

 

 

HYDRALAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4A

 

HYDRALAZINE 25 MG TABLET

 

 

HYDRALAZINE HCL

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 4 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4A

 

HYDRALAZINE 50 MG TABLET

HYDRALAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4A

 

HYDRALAZINE HCL 100 MG TABLET

HYDRALAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4A

 

HYDRALAZINE HCL 25 MG TABLET

HYDRALAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4A

 

MINOXIDIL 10 MG TABLET

MINOXIDIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4A

 

MINOXIDIL 2.5 MG TABLET

MINOXIDIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4B

ANTIHYPERTENSIVES, SYMPATHOLYTIC

 

 

 

 

 

 

 

 

A4B

 

CATAPRES-TTS 1 PATCH

CLONIDINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4B

 

CATAPRES-TTS 2 PATCH

CLONIDINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4B

 

CATAPRES-TTS 3 PATCH

CLONIDINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4B

 

CLONIDINE HCL 0.1 MG TABLET

CLONIDINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4B

 

CLONIDINE HCL 0.2 MG TABLET

CLONIDINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4B

 

CLONIDINE HCL 0.3 MG TABLET

CLONIDINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4B

 

GUANFACINE 1 MG TABLET

GUANFACINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4B

 

GUANFACINE 2 MG TABLET

GUANFACINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4B

 

METHYLDOPA 250 MG TABLET

METHYLDOPA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4B

 

METHYLDOPA 500 MG TABLET

METHYLDOPA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

ANTIHYPERTENSIVES, ACE INHIBITORS

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

BENAZEPRIL HCL 10 MG TABLET

BENAZEPRIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

BENAZEPRIL HCL 20 MG TABLET

BENAZEPRIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

BENAZEPRIL HCL 40 MG TABLET

BENAZEPRIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

BENAZEPRIL HCL 5 MG TABLET

BENAZEPRIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

ENALAPRIL MALEATE 10 MG TAB

ENALAPRIL MALEATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

ENALAPRIL MALEATE 10 MG TABLET

ENALAPRIL MALEATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

ENALAPRIL MALEATE 2.5 MG TAB

ENALAPRIL MALEATE

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 5 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

ENALAPRIL MALEATE 20 MG TAB

 

 

ENALAPRIL MALEATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

ENALAPRIL MALEATE 20 MG TABLET

ENALAPRIL MALEATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

ENALAPRIL MALEATE 5 MG TAB

 

 

ENALAPRIL MALEATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

ENALAPRIL MALEATE 5 MG TABLET

 

 

ENALAPRIL MALEATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

FOSINOPRIL SODIUM 10 MG TAB

 

 

FOSINOPRIL SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

FOSINOPRIL SODIUM 20 MG TAB

 

 

FOSINOPRIL SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

FOSINOPRIL SODIUM 40 MG TAB

 

 

FOSINOPRIL SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

LISINOPRIL 10 MG TABLET

 

 

LISINOPRIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

LISINOPRIL 2.5 MG TABLET

 

 

LISINOPRIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

LISINOPRIL 20 MG TABLET

 

 

LISINOPRIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

LISINOPRIL 30 MG TABLET

 

 

LISINOPRIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

LISINOPRIL 40 MG TABLET

 

 

LISINOPRIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

LISINOPRIL 5 MG TABLET

 

 

LISINOPRIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

QUINAPRIL 10 MG TABLET

 

 

QUINAPRIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

QUINAPRIL 20 MG TABLET

 

 

QUINAPRIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

QUINAPRIL 40 MG TABLET

 

 

QUINAPRIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

QUINAPRIL 5 MG TABLET

 

 

QUINAPRIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

QUINAPRIL HCL 10 MG TABLET

 

 

QUINAPRIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

QUINAPRIL HCL 5 MG TABLET

 

 

QUINAPRIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

RAMIPRIL 1.25 MG CAPSULE

 

 

RAMIPRIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

RAMIPRIL 10 MG CAPSULE

 

 

RAMIPRIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

RAMIPRIL 2.5 MG CAPSULE

 

 

RAMIPRIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4D

 

RAMIPRIL 5 MG CAPSULE

 

 

RAMIPRIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4F

ANTIHYPERTENSIVES, ANGIOTENSIN RECEPTOR ANTAGONIST

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 6 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

A4F

 

IRBESARTAN 150 MG TABLET

 

 

IRBESARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4F

 

IRBESARTAN 300 MG TABLET

 

 

IRBESARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4F

 

IRBESARTAN 75 MG TABLET

 

 

IRBESARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4F

 

LOSARTAN POTASSIUM 100 MG TAB

LOSARTAN POTASSIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4F

 

LOSARTAN POTASSIUM 25 MG TAB

LOSARTAN POTASSIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4F

 

LOSARTAN POTASSIUM 50 MG TAB

LOSARTAN POTASSIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4F

 

MICARDIS 20 MG TABLET

 

 

TELMISARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4F

 

MICARDIS 40 MG TABLET

 

 

TELMISARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4F

 

MICARDIS 80 MG TABLET

 

 

TELMISARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4F

 

VALSARTAN 160 MG TABLET

 

 

VALSARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4F

 

VALSARTAN 320 MG TABLET

 

 

VALSARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4F

 

VALSARTAN 40 MG TABLET

 

 

VALSARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4F

 

VALSARTAN 80 MG TABLET

 

 

VALSARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

A4H

ANGIOTENSIN RECEPTOR BLOCKR-CALCIUM CHANNEL BLOCKR

 

 

 

 

A4H

 

AMLODIPINE-OLMESARTAN 10-20 MG

AMLODIPINE BES/OLMESARTAN MED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4H

 

AMLODIPINE-OLMESARTAN 10-40 MG

AMLODIPINE BES/OLMESARTAN MED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4H

 

AMLODIPINE-OLMESARTAN 5-20 MG

AMLODIPINE BES/OLMESARTAN MED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4H

 

AMLODIPINE-OLMESARTAN 5-40 MG

AMLODIPINE BES/OLMESARTAN MED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4H

 

AMLODIPINE-VALSARTAN 10-160 MG

AMLODIPINE BESYLATE/VALSARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4H

 

AMLODIPINE-VALSARTAN 10-320 MG

AMLODIPINE BESYLATE/VALSARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4H

 

AMLODIPINE-VALSARTAN 5-160 MG

AMLODIPINE BESYLATE/VALSARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4H

 

AMLODIPINE-VALSARTAN 5-320 MG

AMLODIPINE BESYLATE/VALSARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4I

ANGIOTENSIN RECEPTOR ANTAG.-THIAZIDE DIURETIC COMB

 

 

 

 

A4I

 

LOSARTAN-HCTZ 100-12.5 MG TAB

 

 

LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 7 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4I

 

LOSARTAN-HCTZ 100-25 MG TAB

 

 

LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4I

 

LOSARTAN-HCTZ 100-25 MG TABLET

 

 

LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4I

 

LOSARTAN-HCTZ 50-12.5 MG TAB

 

 

LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4I

 

MICARDIS HCT 40/12.5 MG TAB

 

 

TELMISARTAN/HYDROCHLOROTHIAZID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4I

 

MICARDIS HCT 80/12.5 MG TAB

 

 

TELMISARTAN/HYDROCHLOROTHIAZID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4I

 

MICARDIS HCT 80/25 MG TABLET

 

 

TELMISARTAN/HYDROCHLOROTHIAZID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4I

 

VALSARTAN-HCTZ 160-12.5 MG TAB

 

 

VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4I

 

VALSARTAN-HCTZ 160-25 MG TAB

 

 

VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4I

 

VALSARTAN-HCTZ 320-12.5 MG TAB

 

 

VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4I

 

VALSARTAN-HCTZ 320-25 MG TAB

 

 

VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4I

 

VALSARTAN-HCTZ 80-12.5 MG TAB

 

 

VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

ACE INHIBITOR-THIAZIDE OR THIAZIDE-LIKE DIURETIC

 

 

 

 

 

 

A4J

 

ENALAPRIL/HCTZ 10-25MG TAB

 

 

ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

ENALAPRIL/HCTZ 5-12.5MG TAB

 

 

ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

ENALAPRIL-HCTZ 10-25 MG TAB

 

 

ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

ENALAPRIL-HCTZ 10-25 MG TABLET

 

 

ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

ENALAPRIL-HCTZ 5-12.5 MG TAB

 

 

ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

ENALAPRIL-HCTZ 5-12.5MG TAB

 

 

ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

FOSINOPRIL-HCTZ 10-12.5 MG TAB

 

 

FOSINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

FOSINOPRIL-HCTZ 20-12.5 MG TAB

 

 

FOSINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

LISINOPRIL-HCTZ 10/12.5 TAB

 

 

LISINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

LISINOPRIL-HCTZ 10/12.5 TB

 

 

LISINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

LISINOPRIL-HCTZ 10-12.5 MG TAB

 

 

LISINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

LISINOPRIL-HCTZ 10-12.5 TAB

 

 

LISINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 8 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

A4J

 

LISINOPRIL-HCTZ 20/12.5 TAB

 

 

 

LISINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

LISINOPRIL-HCTZ 20/12.5 TB

 

 

 

LISINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

LISINOPRIL-HCTZ 20/25 TAB

 

 

 

LISINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

LISINOPRIL-HCTZ 20/25MG TB

 

 

 

LISINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

LISINOPRIL-HCTZ 20-12.5 MG TAB

 

 

 

LISINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

LISINOPRIL-HCTZ 20-12.5 TAB

 

 

 

LISINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

LISINOPRIL-HCTZ 20-25 MG TAB

 

 

 

LISINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

LISINOPRIL-HCTZ 20-25 TAB

 

 

 

LISINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

LISINOPRIL-HCTZ 20-25 TABLET

 

 

 

LISINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

QUINAPRIL-HCTZ 10-12.5 MG TAB

 

 

 

QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

QUINAPRIL-HCTZ 20-12.5 MG TAB

 

 

 

QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4J

 

QUINAPRIL-HCTZ 20-25 MG TAB

 

 

 

QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4K

ACE INHIBITOR-CALCIUM CHANNEL BLOCKER COMBINATION

 

 

 

 

A4K

 

AMLODIPINE-BENAZEPRIL 10/20 MG

 

 

AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4K

 

AMLODIPINE-BENAZEPRIL 10-20 MG

 

 

AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4K

 

AMLODIPINE-BENAZEPRIL 10-40 MG

 

 

AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4K

 

AMLODIPINE-BENAZEPRIL 2.5/10

 

 

 

AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4K

 

AMLODIPINE-BENAZEPRIL 2.5-10

 

 

 

AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4K

 

AMLODIPINE-BENAZEPRIL 5/10 MG

 

 

 

AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4K

 

AMLODIPINE-BENAZEPRIL 5/20 MG

 

 

 

AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4K

 

AMLODIPINE-BENAZEPRIL 5-10 MG

 

 

 

AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4K

 

AMLODIPINE-BENAZEPRIL 5-20 MG

 

 

 

AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4K

 

AMLODIPINE-BENAZEPRIL 5-40 MG

 

 

 

AMLODIPINE BESYLATE/BENAZEPRIL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4L

 

ANGIOTENSIN RECEPT-NEPRILYSIN INHIBITOR COMB(ARNI)

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 9 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

A4L

 

ENTRESTO 24 MG-26 MG TABLET

SACUBITRIL/VALSARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4L

 

ENTRESTO 49 MG-51 MG TABLET

SACUBITRIL/VALSARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A4L

 

ENTRESTO 97 MG-103 MG TABLET

SACUBITRIL/VALSARTAN

0

999

 

No

 

 

 

 

A7B

VASODILATORS,CORONARY

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE DINITRATE 10 MG TAB

ISOSORBIDE DINITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE DINITRATE 20 MG TAB

ISOSORBIDE DINITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE DN 10 MG TABLET

ISOSORBIDE DINITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE DN 20 MG TABLET

ISOSORBIDE DINITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE DN 30 MG TABLET

ISOSORBIDE DINITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE DN 5 MG TABLET

ISOSORBIDE DINITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE MN 10 MG TABLET

ISOSORBIDE MONONITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE MN 120 MG TAB SA

ISOSORBIDE MONONITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE MN 20 MG TABLET

ISOSORBIDE MONONITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE MN 30 MG TAB SA

ISOSORBIDE MONONITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE MN 30 MG TABLET ER

ISOSORBIDE MONONITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE MN 60 MG TAB ER

ISOSORBIDE MONONITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE MN 60 MG TAB SA

ISOSORBIDE MONONITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE MN 60 MG TABLET ER

ISOSORBIDE MONONITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE MN ER 120 MG TAB

ISOSORBIDE MONONITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE MN ER 30 MG TABLET

ISOSORBIDE MONONITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

ISOSORBIDE MN ER 60 MG TABLET

ISOSORBIDE MONONITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

NITROGLYCERIN 0.1 MG/HR PATCH

NITROGLYCERIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

NITROGLYCERIN 0.1 MG/HR PTCH

NITROGLYCERIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

NITROGLYCERIN 0.2 MG/HR PATCH

NITROGLYCERIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 10 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

A7B

 

NITROGLYCERIN 0.2 MG/HR PTCH

NITROGLYCERIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

NITROGLYCERIN 0.3 MG TABLET SL

NITROGLYCERIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

NITROGLYCERIN 0.4 MG TABLET SL

NITROGLYCERIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

NITROGLYCERIN 0.4 MG/HR PATCH

NITROGLYCERIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

NITROGLYCERIN 0.4 MG/HR PTCH

NITROGLYCERIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

NITROGLYCERIN 0.6 MG TABLET SL

NITROGLYCERIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

NITROGLYCERIN 0.6 MG/HR PATCH

NITROGLYCERIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

NITROGLYCERIN 0.6 MG/HR PTCH

NITROGLYCERIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

NITROSTAT 0.3 MG TABLET SL

NITROGLYCERIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

NITROSTAT 0.4 MG TABLET SL

NITROGLYCERIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A7B

 

NITROSTAT 0.6 MG TABLET SL

NITROGLYCERIN

0

999

 

No

 

 

 

 

A7M

BRADYKININ B2 RECEPTOR ANTAGONISTS

 

 

 

 

 

 

A7M

 

FIRAZYR 30 MG/3 ML SYRINGE

ICATIBANT ACETATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

A9A

CALCIUM CHANNEL BLOCKING AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

AMLODIPINE BESYLATE 10 MG TAB

AMLODIPINE BESYLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

AMLODIPINE BESYLATE 2.5 MG TAB

AMLODIPINE BESYLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

AMLODIPINE BESYLATE 5 MG TAB

AMLODIPINE BESYLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM 120 MG CAPSULE SA

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM 120 MG TABLET

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM 24HR CD 360 MG CAP

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM 24HR ER 120 MG CAP

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM 24HR ER 180 MG CAP

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM 24HR ER 240 MG CAP

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM 24HR ER 300 MG CAP

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 11 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM 24HR ER 360 MG CAP

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM 30 MG TABLET

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM 60 MG CAPSULE SA

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM 60 MG TABLET

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM 90 MG CAPSULE SA

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM 90 MG TABLET

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM ER 120 MG CAP SA

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM ER 120 MG CAP SA

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM ER 120 MG CAPSULE

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM ER 120 MG CAPSULE

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM ER 180 MG CAP SA

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM ER 180 MG CAPSULE

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM ER 180 MG CAPSULE

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM ER 240 MG CAP SA

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM ER 240 MG CAPSULE

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM ER 60 MG CAP SA

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM ER 90 MG CAP SA

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM HCL 120 MG CAP SA

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM HCL ER 120 MG CAP

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM HCL ER 180 MG CAP

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM HCL ER 240 MG CAP

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM HCL ER 300 MG CAP

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM HCL ER 360 MG CAP

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

DILTIAZEM HCL ER 420 MG CAP

DILTIAZEM HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 12 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

A9A

 

FELODIPINE ER 10 MG TABLET

FELODIPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

FELODIPINE ER 2.5 MG TABLET

FELODIPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

FELODIPINE ER 5 MG TABLET

FELODIPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

NIFEDIPINE 10 MG CAPSULE

NIFEDIPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

NIFEDIPINE 20 MG CAPSULE

NIFEDIPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

NIFEDIPINE ER 30 MG TABLET

NIFEDIPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

NIFEDIPINE ER 60 MG TABLET

NIFEDIPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

NIFEDIPINE ER 90 MG TABLET

NIFEDIPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

NIMODIPINE 30 MG CAPSULE

NIMODIPINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

VERAPAMIL 120 MG CAP PELLET

VERAPAMIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

VERAPAMIL 120 MG CAP PELLET

VERAPAMIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

VERAPAMIL 120 MG TABLET

VERAPAMIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

VERAPAMIL 120 MG TABLET SA

VERAPAMIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

VERAPAMIL 180 MG CAP PELLET

VERAPAMIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

VERAPAMIL 180 MG CAP PELLET

VERAPAMIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

VERAPAMIL 180 MG TABLET SA

VERAPAMIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

VERAPAMIL 240 MG CAP PELLET

VERAPAMIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

VERAPAMIL 240 MG CAP PELLET

VERAPAMIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

VERAPAMIL 240 MG TABLET SA

VERAPAMIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

VERAPAMIL 360 MG CAP PELLET

VERAPAMIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

VERAPAMIL 40 MG TABLET

VERAPAMIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

VERAPAMIL 80 MG TABLET

VERAPAMIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

VERAPAMIL ER 120 MG TABLET

VERAPAMIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A9A

 

VERAPAMIL ER 180 MG TABLET

VERAPAMIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 13 of 204

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

A9A

 

VERAPAMIL ER 240 MG TABLET

VERAPAMIL HCL

0

999

 

No

 

B0A

 

GENERAL INHALATION AGENTS

 

 

B0A

SODIUM CHLORIDE 0.9% VIAL

 

SODIUM CHLORIDE FOR INHALATION

0

999

B0A

SODIUM CHLORIDE 10% VIAL

 

SODIUM CHLORIDE FOR INHALATION

0

999

B0A

SODIUM CHLORIDE 3% VIAL

 

SODIUM CHLORIDE FOR INHALATION

0

999

 

B0D

 

PULMONARY FIBROSIS - SYSTEMIC ENZYME INHIBITORS

 

B0D

OFEV 100 MG CAPSULE

 

NINTEDANIB ESYLATE

0

999

B0D

OFEV 150 MG CAPSULE

 

NINTEDANIB ESYLATE

0

999

 

B1B

PULMONARY ANTI-HTN, ENDOTHELIN RECEPTOR ANTAGONIST

B1B

LETAIRIS 10 MG TABLET

 

AMBRISENTAN

0

999

B1B

LETAIRIS 5 MG TABLET

 

AMBRISENTAN

0

999

B1B

TRACLEER 125 MG TABLET

 

BOSENTAN

0

999

B1B

TRACLEER 62.5 MG TABLET

 

BOSENTAN

0

999

 

B1C

 

PULMONARY ANTIHYPERTENSIVES, PROSTACYCLIN-TYPE

 

B1C

EPOPROSTENOL SODIUM 0.5 MG VL

EPOPROSTENOL SODIUM (GLYCINE)

0

999

B1C

EPOPROSTENOL SODIUM 1.5 MG VL

EPOPROSTENOL SODIUM (GLYCINE)

0

999

B1C

VENTAVIS 10 MCG/1 ML SOLUTION

ILOPROST TROMETHAMINE

0

999

B1C

VENTAVIS 20 MCG/1 ML SOLUTION

ILOPROST TROMETHAMINE

0

999

 

B1D

 

PULM.ANTI-HTN,SEL.C-GMP PHOSPHODIESTERASE T5 INHIB

B1D

SILDENAFIL 20 MG TABLET

 

SILDENAFIL CITRATE

0

999

No

Auto PA

Auto PA

Clinical PA Required

Clinical PA Required

Clinical PA Required

Clinical PA Required

Clinical PA Required

Clinical PA Required

No

No

Clinical PA Required

Clinical PA Required

Clinical PA Required

 

B3A

MUCOLYTICS

 

 

 

B3A

ACETYLCYSTEINE 10% VIAL

ACETYLCYSTEINE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

B3A

ACETYLCYSTEINE 20% VIAL

ACETYLCYSTEINE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

B3A

PULMOZYME 1 MG/ML AMPUL

DORNASE ALFA

0

65

Auto PA

 

B3J

EXPECTORANTS

 

 

 

B3J

CHL MUCINEX CHEST CONGEST LIQ

GUAIFENESIN

0

999

No

Thursday, October 25, 2018

Page 14 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B3J

 

GUAIFENESIN 100 MG/5 ML SOLN

 

 

 

GUAIFENESIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B3J

 

GUAIFENESIN 100 MG/5 ML SYRUP

 

 

GUAIFENESIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B3J

 

GUAIFENESIN 200 MG/10 ML SOLN

 

 

GUAIFENESIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B3J

 

GUAIFENESIN 300 MG/15 ML SOLN

 

 

GUAIFENESIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B3J

 

GUAIFENESIN ER 1,200 MG TABLET

 

 

GUAIFENESIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B3J

 

KID'S MUCINEX MINI-MELTS PACK

 

 

 

GUAIFENESIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B3J

 

MUCINEX 600 MG TABLET

 

 

 

GUAIFENESIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B3J

 

MUCINEX ER 1,200 MG TABLET

 

 

 

GUAIFENESIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B3J

 

MUCINEX ER 600 MG TABLET

 

 

 

GUAIFENESIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B3R

NON-OPIOID ANTITUS-1ST GEN.ANTIHISTAMINE-DECONGEST

 

 

 

 

B3R

 

BROMIPHENIR-PSEUDOEPHED-DM SYR

 

 

BROMPHENIRAMINE/PSEUDOEPHED/DM

0

20

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B3R

 

BROMPHENIR-PSEUDOEPHED-DM SYR

 

 

BROMPHENIRAMINE/PSEUDOEPHED/DM

0

20

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B3T

NON-OPIOID ANTITUSSIVE AND EXPECTORANT COMBINATION

 

 

 

 

B3T

 

GUAIFENESIN DM SYRUP

 

 

 

GUAIFENESIN/DEXTROMETHORPHAN

0

20

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B3T

 

GUAIFENESIN-DM SOLUTION

 

 

 

GUAIFENESIN/DEXTROMETHORPHAN

0

20

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B4C

OPIOID ANTITUSSIVE-ANTICHOLINERGIC COMBINATIONS

 

 

 

 

 

 

B4C

 

HYDROCODONE COMPOUND SYRUP

 

 

HYDROCODONE BIT/HOMATROP ME-BR

18

20

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B4C

 

HYDROCODONE-HOMATROPINE SOLN

 

 

HYDROCODONE BIT/HOMATROP ME-BR

18

20

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B4C

 

HYDROCODONE-HOMATROPINE SYRUP

 

 

HYDROCODONE BIT/HOMATROP ME-BR

18

20

 

No

 

 

 

 

B4E

NON-OPIOID ANTITUSSIVE-1ST GEN ANTIHISTAMINE COMB.

 

 

 

 

B4E

 

PROMETHAZINE DM SYRUP

 

 

 

PROMETHAZINE/DEXTROMETHORPHAN

0

20

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B4E

 

PROMETHAZINE W/DM SYRUP

 

 

 

PROMETHAZINE/DEXTROMETHORPHAN

0

20

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B60

 

ANTICHOLINERGICS, ORALLY INHALED SHORT ACTING

 

 

 

 

 

 

B60

 

ATROVENT HFA INHALER

 

 

 

IPRATROPIUM BROMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B60

 

IPRATROPIUM BR 0.02% SOLN

 

 

 

IPRATROPIUM BROMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B61

 

ANTICHOLINERGICS, ORALLY INHALED LONG ACTING

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 15 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

B61

 

SPIRIVA 18 MCG CP-HANDIHALER

 

 

TIOTROPIUM BROMIDE

18

999

 

No

 

 

 

 

B62

BETA-ADRENERGIC AND ANTICHOLINERGIC COMBO, INHALED

 

 

 

 

B62

 

BEVESPI AEROSPHERE INHALER

 

 

GLYCOPYRROLATE/FORMOTEROL FUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B62

 

IPRAT-ALBUT 0.5-3(2.5) MG/3 ML

 

 

IPRATROPIUM/ALBUTEROL SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B62

 

IPRATR-ALBUTEROL 0.5-3 MG/3 ML

IPRATROPIUM/ALBUTEROL SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B62

 

STIOLTO RESPIMAT INHAL SPRAY

 

 

TIOTROPIUM BR/OLODATEROL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B62

 

UTIBRON NEOHALER 27.5-15.6 MCG

INDACATEROL/GLYCOPYRROLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

B63

BETA-ADRENERGIC AND GLUCOCORTICOID COMBO, INHALED

 

 

 

 

B63

 

ADVAIR 100/50 DISKUS

 

 

FLUTICASONE/SALMETEROL

4

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B63

 

ADVAIR 100-50 DISKUS

 

 

FLUTICASONE/SALMETEROL

4

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B63

 

ADVAIR 250/50 DISKUS

 

 

FLUTICASONE/SALMETEROL

4

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B63

 

ADVAIR 250-50 DISKUS

 

 

FLUTICASONE/SALMETEROL

4

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B63

 

ADVAIR 500/50 DISKUS

 

 

FLUTICASONE/SALMETEROL

4

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B63

 

ADVAIR 500-50 DISKUS

 

 

FLUTICASONE/SALMETEROL

4

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B63

 

ADVAIR HFA 115-21 MCG INHALER

 

 

FLUTICASONE/SALMETEROL

5

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B63

 

ADVAIR HFA 230-21 MCG INHALER

 

 

FLUTICASONE/SALMETEROL

5

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B63

 

ADVAIR HFA 45-21 MCG INHALER

 

 

FLUTICASONE/SALMETEROL

5

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B63

 

DULERA 100 MCG/5 MCG INHALER

 

 

MOMETASONE/FORMOTEROL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B63

 

DULERA 200 MCG/5 MCG INHALER

 

 

MOMETASONE/FORMOTEROL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B63

 

SYMBICORT 160/4.5 MCG INHALER

 

 

BUDESONIDE/FORMOTEROL FUMARATE

5

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B63

 

SYMBICORT 80/4.5 MCG INHALER

 

 

BUDESONIDE/FORMOTEROL FUMARATE

5

999

 

No

 

 

 

 

B6M

 

 

GLUCOCORTICOIDS, ORALLY INHALED

 

 

 

 

 

 

 

 

B6M

 

ASMANEX TWISTHALER 110 MCG #30

MOMETASONE FUROATE

4

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6M

 

ASMANEX TWISTHALER 220 MCG #14

MOMETASONE FUROATE

4

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6M

 

ASMANEX TWISTHALER 220 MCG #30

MOMETASONE FUROATE

4

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 16 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6M

 

ASMANEX TWISTHALER 220 MCG #60

 

 

MOMETASONE FUROATE

4

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6M

 

ASMANEX TWISTHALR 220 MCG #120

 

 

MOMETASONE FUROATE

4

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6M

 

FLOVENT HFA 110 MCG INHALER

 

 

 

FLUTICASONE PROPIONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6M

 

FLOVENT HFA 220 MCG INHALER

 

 

 

FLUTICASONE PROPIONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6M

 

FLOVENT HFA 44 MCG INHALER

 

 

 

FLUTICASONE PROPIONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6M

 

PULMICORT 0.25 MG/2 ML RESPUL

 

 

 

BUDESONIDE

1

8

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6M

 

PULMICORT 0.5 MG/2 ML RESPULE

 

 

 

BUDESONIDE

1

8

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6M

 

PULMICORT 1 MG/2 ML RESPULE

 

 

 

BUDESONIDE

1

8

 

No

 

 

 

 

B6W

 

BETA-ADRENERGIC AGENTS, INHALED, SHORT ACTING

 

 

 

 

 

 

B6W

 

ALBUTEROL 0.083% INHAL SOLN

 

 

 

ALBUTEROL SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6W

 

ALBUTEROL 0.83 MG/ML SOLUTION

 

 

 

ALBUTEROL SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6W

 

ALBUTEROL 5 MG/ML SOLUTION

 

 

 

ALBUTEROL SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6W

 

ALBUTEROL SUL 0.63 MG/3 ML SOL

 

 

 

ALBUTEROL SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6W

 

ALBUTEROL SUL 1.25 MG/3 ML SOL

 

 

 

ALBUTEROL SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6W

 

ALBUTEROL SUL 2.5 MG/3 ML SOLN

 

 

 

ALBUTEROL SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6W

 

PROAIR HFA 90 MCG INHALER

 

 

 

ALBUTEROL SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6W

 

PROVENTIL HFA 90 MCG INHALER

 

 

 

ALBUTEROL SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B6Y

BETA-ADRENERGIC AGENTS, ORALLY INHALED,LONG ACTING

 

 

 

 

B6Y

 

SEREVENT DISKUS 50 MCG

 

 

 

SALMETEROL XINAFOATE

4

999

 

No

 

 

 

 

C0D

 

 

 

ANTI-ALCOHOLIC PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

 

 

C0D

 

ACAMPROSATE CALC DR 333 MG TAB

 

 

ACAMPROSATE CALCIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C0D

 

DISULFIRAM 250 MG TABLET

 

 

 

DISULFIRAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C0D

 

DISULFIRAM 500 MG TABLET

 

 

 

DISULFIRAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C0D

 

VIVITROL 380 MG VIAL

 

 

 

NALTREXONE MICROSPHERES

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C0D

 

VIVITROL INJECTABLE SUSPENSION

 

 

 

NALTREXONE MICROSPHERES

18

999

 

Auto PA

 

Thursday, October 25, 2018

Page 17 of 204

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C0K

BICARBONATE PRODUCING/CONTAINING AGENTS

 

 

C0K

SODIUM ACETATE 100 MEQ/50 ML

SODIUM ACETATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C0K

SODIUM ACETATE 2 MEQ/ML VIAL

SODIUM ACETATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C0K

SODIUM ACETATE 200 MEQ/100 ML

SODIUM ACETATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C0K

SODIUM ACETATE 4 MEQ/ML VIAL

SODIUM ACETATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C0K

SODIUM ACETATE 40 MEQ/20 ML VL

SODIUM ACETATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C0K

SODIUM BICARB 4.2% VIAL

SODIUM BICARBONATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C0K

SODIUM BICARB 8.4% VIAL

SODIUM BICARBONATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C0K

SODIUM LACTATE 5 MEQ/ML VIAL

SODIUM LACTATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

C1A

ELECTROLYTE DEPLETERS

 

 

 

C1A

CALCIUM ACETATE 667 MG CAPSULE

CALCIUM ACETATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1A

CALCIUM ACETATE 667 MG GELCAP

CALCIUM ACETATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1A

CALCIUM ACETATE 668 MG TABLET

CALCIUM ACETATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1A

RENAGEL 400 MG TABLET

SEVELAMER HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1A

RENAGEL 800 MG TABLET

SEVELAMER HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1A

RENVELA 0.8 GM POWDER PACKET

SEVELAMER CARBONATE

0

11

No

 

 

 

 

 

 

C1A

RENVELA 2.4 GM POWDER PACKET

SEVELAMER CARBONATE

0

11

No

 

 

 

 

 

 

C1A

SOD POLYSTYREN SULF 15 G/60 ML

SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1A

SODIUM POLYSTYRENE SULF POWDER

SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1A

SODIUM POLYSTYRENE SULF PWD

SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1A

SPS 15 GM/60 ML SUSPENSION

SODIUM POLYSTYRENE SULFON/SORB

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1A

SPS 15 GM/60 ML SUSPENSION

SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1A

SPS 30 GM/120 ML ENEMA

SODIUM POLYSTYRENE SULFON/SORB

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1A

SPS 30 GM/120 ML ENEMA

SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 18 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

C1A

 

SPS 50 GM/200 ML ENEMA

SODIUM POLYSTYRENE SULFONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

C1D

POTASSIUM REPLACEMENT

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

EFFER-K 10 MEQ TABLET EFF

POTASSIUM BICARBONATE/CIT AC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

EFFER-K 20 MEQ TABLET EFF

POTASSIUM BICARBONATE/CIT AC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

EFFER-K 25 MEQ TABLET EFF

POTASSIUM BICARBONATE/CIT AC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

K EFFERVESCENT 25 MEQ TABLET

POTASSIUM BICARBONATE/CIT AC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

KLOR-CON 10 MEQ TABLET

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

KLOR-CON 20 MEQ PACKET

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

KLOR-CON 25 MEQ PACKET

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

KLOR-CON 8 MEQ TABLET

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

KLOR-CON M10 TABLET

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

KLOR-CON M15 TABLET

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

KLOR-CON M20 TABLET

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

KLOR-CON SPRINKLE ER 10 MEQ CP

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

KLOR-CON SPRINKLE ER 8 MEQ CAP

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

KLOR-CON-EF 25 MEQ TAB EFF

POTASSIUM BICARBONATE/CIT AC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM 25 MEQ TABLET EFF

POTASSIUM BICARBONATE/CIT AC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM ACET 100 MEQ/50 ML

POTASSIUM ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM ACET 2 MEQ/ML VIAL

POTASSIUM ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM ACET 40 MEQ/20 ML VL

POTASSIUM ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CHLORIDE 10% LIQUID

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CHLORIDE-DW5-LR SOLN

POTASSIUM CHLORIDE IN LR-D5

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 10 MEQ CAP SA

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 10 MEQ TAB SA

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 19 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 10 MEQ TABLET ER

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 10 MEQ/100 ML SOL

POTASSIUM CHLORIDE IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 10 MEQ/5 ML CONC

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 10 MEQ/50 ML SOL

POTASSIUM CHLORIDE IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 10% (20 MEQ/15 ML

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 10% (20 MEQ/15ML)

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 10% (40 MEQ/30 ML

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 2 MEQ/ML VIAL

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 20 MEQ PACKET

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 20 MEQ TAB ER

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 20 MEQ TABLET ER

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 20 MEQ/10 ML CONC

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 20 MEQ/100 ML SOL

POTASSIUM CHLORIDE IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 20 MEQ/50 ML SOL

POTASSIUM CHLORIDE IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 20% (40 MEQ/15 ML

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 20% (40 MEQ/15ML)

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 25 MEQ TAB EFF

POT CHLORIDE/POT BICARB/CIT AC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 30 MEQ/100 ML SOL

POTASSIUM CHLORIDE IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 40 MEQ/100 ML SOL

POTASSIUM CHLORIDE IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 40 MEQ/20 ML CONC

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 8 MEQ CAP SA

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL 8 MEQ TABLET SA

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL ER 10 MEQ CAPSULE

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL ER 10 MEQ TABLET

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 20 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL ER 20 MEQ TABLET

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL ER 8 MEQ CAPSULE

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1D

 

POTASSIUM CL ER 8 MEQ TABLET

POTASSIUM CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

C1F

CALCIUM REPLACEMENT

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM + D SOFT CHEWABLE TAB

CALCIUM CARB/VITAMIN D3/VIT K1

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM + VIT D & K CHEW TAB

CALCIUM CARB/VITAMIN D3/VIT K1

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM 250+D TABLET

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM 500 + D TABLET

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM 500 + VIT D 200 CAPLET

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM 500 + VIT D 400 TABLET

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM 500 + VIT D3 400 TAB

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM 500 + VIT D3 TABLET

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM 500+D CAPLET

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM 500+D TABLET

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM 500+VIT D 400 TAB

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM 500-VIT D3 600 CAPLET

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM 500-VIT D3 600 TABLET

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM CARB 500 MG TAB CHEW

CALCIUM CARBONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM CARB 500 MG TAB CHEW

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM CARB 500 TAB CHEW

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM CARBONATE 500 MG TAB

CALCIUM CARBONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM CARBONATE 500 MG TAB

CALCIUM CARBONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM CARBONATE 600 MG TAB

CALCIUM CARBONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM CIT 315-VIT D3 250 TAB

CALCIUM CITRATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 21 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM FOR WOMEN CHEWABLE TAB

CALCIUM CARB/VITAMIN D3/VIT K1

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM OYS SHELL 250 MG TAB

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D2

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALCIUM W/VITAMIN D TABLET

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CALICUM 500+D TABLET CHEW

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

CHEWABLE CALCIUM TAB CHEW

CALCIUM CARB/VITAMIN D3/VIT K1

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

NATURAL CALCIUM 500 MG TABLET

CALCIUM CARBONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1F

 

OYSTER SHELL 250 MG + VIT D TB

CALCIUM CARBONATE/VITAMIN D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

C1H

MAGNESIUM SALTS REPLACEMENT

 

 

 

 

 

 

 

 

C1H

 

MAGNESIUM 250 MG TABLET

MAGNESIUM OXIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1H

 

MAGNESIUM 250 MG TABLET

MAGNESIUM OXIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1H

 

MAGNESIUM 400 MG CAPS

MAGNESIUM OXIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1H

 

MAGNESIUM 400 MG SOFTGEL

MAGNESIUM OXIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1H

 

MAGNESIUM 400 MG TABLET

MAGNESIUM OXIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1H

 

MAGNESIUM 500 MG SOFTGEL

MAGNESIUM OXIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1H

 

MAGNESIUM 500 MG TABLET

MAGNESIUM OXIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1H

 

MAGNESIUM OXIDE 250 MG CAPLET

MAGNESIUM OXIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1H

 

MAGNESIUM OXIDE 250 MG TABLET

MAGNESIUM OXIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1H

 

MAGNESIUM OXIDE 400 MG TAB

MAGNESIUM OXIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1H

 

MAGNESIUM OXIDE 400 MG TABLET

MAGNESIUM OXIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1H

 

MAGNESIUM OXIDE 420 MG TAB

MAGNESIUM OXIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1H

 

MAGNESIUM OXIDE 420 MG TABLET

MAGNESIUM OXIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1H

 

MAGNESIUM OXIDE 500 MG CAPSULE

MAGNESIUM OXIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1H

 

MAGNESIUM OXIDE 500 MG TAB

MAGNESIUM OXIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1H

 

MAGNESIUM OXIDE 500 MG TABLET

MAGNESIUM OXIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 22 of 204

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1P

PHOSPHATE REPLACEMENT

 

 

 

C1P

POTASSIUM PH 3MM/ML VIAL

POTASSIUM PHOS,M-BASIC-D-BASIC

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1P

POTASSIUM PHOSP 45 MMOL/15 ML

POTASSIUM PHOS,M-BASIC-D-BASIC

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1P

SODIUM PHOSPHATE 3MM/ML VIAL

SOD PHOSPHATE,MONOBASIC-DIBAS

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1P

SODIUM PHOSPHATE 45 MMOL/15 ML

SOD PHOSPHATE,MONOBASIC-DIBAS

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

C1W

ELECTROLYTE MAINTENANCE

 

 

 

C1W

DEXTROSE 5%-ELECTROLYTE 48

ELECTROLYTE-48 SOLUTION/D5W

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

HYPERLYTE CR VIAL

SODIUM/POT/MAG/CALC/CHLOR/ACET

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

IONOSOL B/D5W IV SOLUTION

ELECTROLYTE-B SOLUTION/D5W

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

IONOSOL MB IN 5% DEXTROSE

ELECTROLYTE-MB SOLUTION/D5W

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

IONOSOL MB/D5W IV SOLUTION

ELECTROLYTE-MB SOLUTION/D5W

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

ISOLYTE P/DEXTROSE 5% SOLN

ELECTROLYTE-P SOLUTION/D5W

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

ISOLYTE S IV SOLN PH7.4

ELECTROLYTE-S (PH 7.4)

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

ISOLYTE S IV SOLUTION/EXCEL

ELECTROLYTE-S SOLUTION

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

LACTATED RINGERS INJ/EXCEL

RINGER'S SOLUTION,LACTATED

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

LACTATED RINGERS INJECTION

RINGER'S SOLUTION,LACTATED

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

NORMOSOL-M AND DEXTROSE 5%

ELECTROLYTE-M SOLUTION/D5W

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

NORMOSOL-M/DEXTROSE 5%

ELECTROLYTE-M SOLUTION/D5W

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

NORMOSOL-R IV SOLUTION

ELECTROLYTE-R SOLUTION

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

NORMOSOL-R PH 7.4 IV SOLN.

ELECTROLYTE-R (PH 7.4)

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

NORMOSOL-R PH 7.4 IV SOLUTION

ELECTROLYTE-R (PH 7.4)

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

NORMOSOL-R/DEXTROSE 5% IV SOLN

ELECTROLYTE-R SOLUTION/D5W

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

NUTRILYTE VIAL

SOD/POT/MAG/CAL/CL/ACET/GLUCON

0

999

No

 

 

 

 

 

 

C1W

PLASMA-LYTE 148 IV SOLUTION

ELECTROLYTE-148 SOLUTION

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 23 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

C1W

 

PLASMA-LYTE A PH 7.4 SOLN.

ELECTROLYTE-A SOLUTION

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1W

 

RINGERS INJECTION

RINGER'S SOLUTION

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1W

 

RINGER'S INJECTION IV SOLN

RINGER'S SOLUTION

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1W

 

TPN ELECTROLYTES II IV SOLN

SODIUM/POT/MAG/CALC/CHLOR/ACET

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C1W

 

TPN ELECTROLYTES VIAL

SODIUM/POT/MAG/CALC/CHLOR/ACET

0

999

 

No

 

 

 

 

C3B

IRON REPLACEMENT

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERATE 27 MG TABLET

FERROUS GLUCONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FER-IN-SOL 75 MG/0.6 ML DROPS

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FEROSUL 325 MG TABLET

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERRALET 90 TABLET

IRON CARB,GL/FA/B12/C/DOCUSATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERRAPLUS 90 TABLET

IRON/FOLIC ACID/B12/C/DOCUSATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERREX 150 CAPSULE

IRON POLYSACCHARIDE COMPLEX

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERREX 150 FORTE CAPSULE

IRON PS COMPLEX/B12/FOLIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERREX 150 FORTE PLUS CAPSULE

IRON ASPGLY,PS/C/B12/FA/CA/SUC

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERREX 150 PLUS CAPSULE

IRON ASPGLY,PS/C/SUCCINIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERREX 28 TABLET

IRON/C/FOLIC ACD/MV CMB11/CALC

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERREX-150 CAPSULE

IRON POLYSACCHARIDE COMPLEX

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERRIC X-150 CAPSULE

IRON POLYSACCHARIDE COMPLEX

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERRIMIN 150 TAB

FERROUS FUMARATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERRLECIT 62.5 MG/5 ML VIAL

SODIUM FERRIC GLUCONAT/SUCROSE

0

18

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERRO-TIME 325 MG TABLET

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERROUS FUMARATE 324 MG TAB

FERROUS FUMARATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERROUS GLUCONATE 324 MG TAB

FERROUS GLUCONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERROUS GLUCONATE 325 MG TAB

FERROUS GLUCONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 24 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

C3B

 

FERROUS SULF 15 MG IRON/ML DRP

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERROUS SULF 220 MG/5 ML ELIX

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERROUS SULF 220 MG/5 ML ELIX

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERROUS SULF 300 MG/5 ML LIQ

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERROUS SULF 324 MG TAB EC

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERROUS SULF 325 MG TAB EC

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERROUS SULFATE 15 MG/ML DROPS

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERROUS SULFATE 15 MG/ML DROPS

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERROUS SULFATE 325 MG TAB

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERROUS SULFATE 325 MG TAB

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERROUS SULFATE 325 MG TABLET

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERROUS SULFATE ER 140 MG TAB

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERROUS SULFATE ER 140MG TAB

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FERROUSUL 325 MG TABLET

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FOLIVANE-F CAPSULE

IRON FUM,PS/FOLIC ACID/VITC/B3

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

FUSION PLUS CAPSULE

IRON,FM,PS/FOLIC/B,C18/L.CASEI

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

HEMATOGEN FA SOFTGEL

IRON FUMARATE/VIT C/VIT B12/FA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

HEMOCYTE PLUS CAPSULE

IRON FUM/FOLIC ACID/MV,MIN 15

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

HEMOCYTE TABLET

FERROUS FUMARATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

HM SLOW RELEASE IRON TABLET

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

IFEREX 150 CAPSULE

IRON POLYSACCHARIDE COMPLEX

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

IFEREX 150 FORTE CAPSULE

IRON PS COMPLEX/B12/FOLIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

IFEREX 150 FORTE CAPSULE

IRON PS COMPLEX/B12/FOLIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

INTEGRA F CAPSULE

IRON FUM,PS/FOLIC ACID/VITC/B3

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 25 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

C3B

 

INTEGRA PLUS CAPSULE

IRON FUM,PS/FOLIC/BCOMP,C NO.9

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

IRON 27 MG TABLET

FERROUS GLUCONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

IRON 325 MG TABLET

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

IRON 45 MG TABLET

FERROUS SULFATE, DRIED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

IRON 65 MG TABLET

FERROUS SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

MYFERON 150 CAPSULE

IRON POLYSACCHARIDE COMPLEX

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

MYFERON-150 FORTE CAPSULE

IRON PS COMPLEX/B12/FOLIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

NU-IRON 150 CAPSULE

IRON POLYSACCHARIDE COMPLEX

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

POLY-IRON 150 FORTE CAPSULE

IRON PS COMPLEX/B12/FOLIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

POLY-IRON 150 MG CAPSULE

IRON POLYSACCHARIDE COMPLEX

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

PUREVIT DUALFE PLUS CAPSULE

IRON FM,PS NO.1/FOLIC/MV NO.18

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

SE-TAN PLUS CAPSULE

IRON FM,PS NO.1/FOLIC/MV NO.18

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

TANDEM PLUS CAPSULE

IRON FM,PS NO.1/FOLIC/MV NO.18

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

TARON FORTE CAPSULE

IRON BG,PS/VITC/B12/FA/CALCIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

TL ICON CAPSULE

FERROUS FUM/VIT C/B12-IF/FOLIC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

TRICON CAPSULE

FERROUS FUM/VIT C/B12-IF/FOLIC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3B

 

WEE CARE 15 MG/1.25 ML SUSP

IRON,CARBONYL

0

999

 

No

 

 

 

 

C3C

ZINC REPLACEMENT

 

 

 

 

 

 

 

 

C3C

 

ZINC CHLORIDE 1 MG/ML VIAL

ZINC CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3C

 

ZINC SULFATE 5 MG/ML VIAL

ZINC SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3H

IODINE CONTAINING AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

C3H

 

IODOPEN 100 MCG/ML VIAL

SODIUM IODIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3H

 

SSKI 1 GM/ML SOLUTION

POTASSIUM IODIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3M

MINERAL REPLACEMENT, MISCELLANEOUS

 

 

 

 

 

 

C3M

 

CHROMIUM 4 MCG/ML VIAL

CHROMIC CHLORIDE

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 26 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3M

 

CHROMIUM CL 40 MCG/10 ML VIAL

 

 

CHROMIC CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3M

 

COPPER CHLORIDE 0.4 MG/ML VL

 

 

 

CUPRIC CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3M

 

MANGANESE 0.1 MG/ML VIAL

 

 

 

MANGANESE CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3M

 

MULTITRACE-4 CONC VIAL

 

 

 

ZINC/COPPER/MANGAN/CHROMIC CHL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3M

 

MULTITRACE-4 VIAL

 

 

 

ZINC/COPPER/MANGAN/CHROMIC CHL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3M

 

MULTITRACE-5 CONC VIAL

 

 

 

ZINC/COPPER/MANGAN/CHROM/SELEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3M

 

MULTITRACE-5 VIAL

 

 

 

ZINC/COPPER/MANGAN/CHROM/SELEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3M

 

SELENIUM 40 MCG/ML VIAL

 

 

 

SELENIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C3M

 

TRACE ELEMENTS-4 VIAL

 

 

 

ZINC/COPPER/MANGAN/CHROMIC CHL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4D

ANTIHYPERGLYCEMC-SOD/GLUC COTRANSPORT2(SGLT2)INHIB

 

 

 

 

C4D

 

FARXIGA 10 MG TABLET

 

 

 

DAPAGLIFLOZIN PROPANEDIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4D

 

FARXIGA 5 MG TABLET

 

 

 

DAPAGLIFLOZIN PROPANEDIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4D

 

INVOKANA 100 MG TABLET

 

 

 

CANAGLIFLOZIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4D

 

INVOKANA 300 MG TABLET

 

 

 

CANAGLIFLOZIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4D

 

JARDIANCE 10 MG TABLET

 

 

 

EMPAGLIFLOZIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4D

 

JARDIANCE 25 MG TABLET

 

 

 

EMPAGLIFLOZIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4E

 

ANTIHYPERGLYCEMIC-SGLT2 INHIBITOR-BIGUANIDE COMBS.

 

 

 

 

C4E

 

INVOKAMET 150-1,000 MG TABLET

 

 

CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4E

 

INVOKAMET 150-500 MG TABLET

 

 

 

CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4E

 

INVOKAMET 50-1,000 MG TABLET

 

 

 

CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4E

 

INVOKAMET 50-500 MG TABLET

 

 

 

CANAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4E

 

SYNJARDY 12.5-1,000 MG TABLET

 

 

 

EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4E

 

SYNJARDY 12.5-500 MG TABLET

 

 

 

EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4E

 

SYNJARDY 5-1,000 MG TABLET

 

 

 

EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 27 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4E

 

SYNJARDY 5-500 MG TABLET

 

 

EMPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4E

 

XIGDUO XR 10 MG-1,000 MG TAB

 

 

DAPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4E

 

XIGDUO XR 10 MG-500 MG TABLET

 

 

DAPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4E

 

XIGDUO XR 2.5 MG-1,000 MG TAB

 

 

DAPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4E

 

XIGDUO XR 5 MG-1,000 MG TABLET

 

 

DAPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4E

 

XIGDUO XR 5 MG-500 MG TABLET

 

 

DAPAGLIFLOZIN/METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

C4F

ANTIHYPERGLYCEMIC,DPP-4 INHIBITOR-BIGUANIDE COMBS.

 

 

 

 

C4F

 

JANUMET 50-1,000 MG TABLET

 

 

SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4F

 

JANUMET 50-500 MG TABLET

 

 

SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4F

 

JANUMET XR 100-1,000 MG TABLET

 

 

SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4F

 

JANUMET XR 50-1,000 MG TABLET

 

 

SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4F

 

JANUMET XR 50-500 MG TABLET

 

 

SITAGLIPTIN PHOS/METFORMIN HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4F

 

JENTADUETO 2.5 MG-1000 MG TAB

 

 

LINAGLIPTIN/METFORMIN HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4F

 

JENTADUETO 2.5 MG-500 MG TAB

 

 

LINAGLIPTIN/METFORMIN HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4F

 

JENTADUETO 2.5 MG-850 MG TAB

 

 

LINAGLIPTIN/METFORMIN HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4F

 

KOMBIGLYZE XR 2.5-1,000 MG TAB

 

 

SAXAGLIPTIN HCL/METFORMIN HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4F

 

KOMBIGLYZE XR 5-1,000 MG TAB

 

 

SAXAGLIPTIN HCL/METFORMIN HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4F

 

KOMBIGLYZE XR 5-500 MG TABLET

 

 

SAXAGLIPTIN HCL/METFORMIN HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

C4G

 

 

INSULINS

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

HUMALOG 100 UNITS/ML CARTRIDGE

INSULIN LISPRO

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

HUMALOG 100 UNITS/ML KWIKPEN

 

 

INSULIN LISPRO

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

HUMALOG 100 UNITS/ML VIAL

 

 

INSULIN LISPRO

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN

 

 

INSULIN LISPRO PROTAMIN/LISPRO

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

HUMALOG MIX 50/50 VIAL

 

 

INSULIN LISPRO PROTAMIN/LISPRO

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 28 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN

INSULIN LISPRO PROTAMIN/LISPRO

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN

INSULIN LISPRO PROTAMIN/LISPRO

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

HUMALOG MIX 75/25 VIAL

INSULIN LISPRO PROTAMIN/LISPRO

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN

INSULIN LISPRO PROTAMIN/LISPRO

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

HUMULIN 70/30 VIAL

INSULIN NPH HUM/REG INSULIN HM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

HUMULIN 70-30 VIAL

INSULIN NPH HUM/REG INSULIN HM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

HUMULIN N 100 UNITS/ML VIAL

INSULIN NPH HUMAN ISOPHANE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

HUMULIN R 100 UNITS/ML VIAL

INSULIN REGULAR, HUMAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

LANTUS 100 UNIT/ML VIAL

INSULIN GLARGINE,HUM.REC.ANLOG

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

LANTUS 100 UNITS/ML VIAL

INSULIN GLARGINE,HUM.REC.ANLOG

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

LANTUS SOLOSTAR 100 UNIT/ML

INSULIN GLARGINE,HUM.REC.ANLOG

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

LANTUS SOLOSTAR 100 UNITS/ML

INSULIN GLARGINE,HUM.REC.ANLOG

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

LEVEMIR 100 UNITS/ML VIAL

INSULIN DETEMIR

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

LEVEMIR FLEXTOUCH 100 UNITS/ML

INSULIN DETEMIR

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

NOVOLIN 70/30 100 UNITS/ML VIA

INSULIN NPH HUM/REG INSULIN HM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

NOVOLIN N 100 UNITS/ML VIAL

INSULIN NPH HUMAN ISOPHANE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

NOVOLIN R 100 UNITS/ML VIAL

INSULIN REGULAR, HUMAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

NOVOLOG 100 UNITS/ML CARTRIDGE

INSULIN ASPART

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

NOVOLOG 100 UNITS/ML VIAL

INSULIN ASPART

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

NOVOLOG FLEXPEN SYRINGE

INSULIN ASPART

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN SYRN

INSULIN ASPART PROT/INSULN ASP

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

NOVOLOG MIX 70/30 VIAL

INSULIN ASPART PROT/INSULN ASP

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

RELION NOVOLIN 70-30 VIAL

INSULIN NPH HUM/REG INSULIN HM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

RELION NOVOLIN N 100 UNIT/ML

INSULIN NPH HUMAN ISOPHANE

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 29 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4G

 

RELION NOVOLIN R 100 UNIT/ML

 

 

INSULIN REGULAR, HUMAN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4H

ANTIHYPERGLYCEMIC, AMYLIN ANALOG-TYPE

 

 

 

 

 

C4H

 

SYMLINPEN 120 PEN INJECTOR

 

 

PRAMLINTIDE ACETATE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4H

 

SYMLINPEN 60 PEN INJECTOR

 

 

PRAMLINTIDE ACETATE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4I

ANTIHYPERGLY,INCRETIN MIMETIC(GLP-1 RECEP.AGONIST)

 

 

 

 

 

C4I

 

BYDUREON 2 MG VIAL

 

 

EXENATIDE MICROSPHERES

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4I

 

BYETTA 10 MCG DOSE PEN INJ

 

 

EXENATIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4I

 

BYETTA 5 MCG DOSE PEN INJ

 

 

EXENATIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

C4J

 

 

ANTIHYPERGLYCEMIC, DPP-4 INHIBITORS

 

 

 

 

 

 

 

C4J

 

JANUVIA 100 MG TABLET

 

 

SITAGLIPTIN PHOSPHATE

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4J

 

JANUVIA 25 MG TABLET

 

 

SITAGLIPTIN PHOSPHATE

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4J

 

JANUVIA 50 MG TABLET

 

 

SITAGLIPTIN PHOSPHATE

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4J

 

ONGLYZA 2.5 MG TABLET

 

 

SAXAGLIPTIN HCL

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4J

 

ONGLYZA 5 MG TABLET

 

 

SAXAGLIPTIN HCL

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4J

 

TRADJENTA 5 MG TABLET

 

 

LINAGLIPTIN

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

ANTIHYPERGLYCEMIC, INSULIN-RELEASE STIMULANT TYPE

 

 

 

 

 

C4K

 

CHLORPROPAMIDE 100 MG TABLET

 

 

CHLORPROPAMIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

CHLORPROPAMIDE 250 MG TABLET

 

 

CHLORPROPAMIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLIMEPIRIDE 1 MG TABLET

 

 

GLIMEPIRIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLIMEPIRIDE 2 MG TABLET

 

 

GLIMEPIRIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLIMEPIRIDE 4 MG TABLET

 

 

GLIMEPIRIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLIPIZIDE 10 MG TABLET

 

 

GLIPIZIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLIPIZIDE 5 MG TABLET

 

 

GLIPIZIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLIPIZIDE ER 10 MG TABLET

 

 

GLIPIZIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLIPIZIDE ER 2.5 MG TABLET

 

 

GLIPIZIDE

0

 

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 30 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLIPIZIDE ER 5 MG TABLET

GLIPIZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLIPIZIDE XL 10 MG TABLET

GLIPIZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLIPIZIDE XL 2.5 MG TABLET

GLIPIZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLIPIZIDE XL 5 MG TABLET

GLIPIZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLYBURIDE 1.25 MG TABLET

GLYBURIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLYBURIDE 2.5 MG TABLET

GLYBURIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLYBURIDE 5 MG TABLET

GLYBURIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLYBURIDE MICRO 1.5 MG TAB

GLYBURIDE,MICRONIZED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLYBURIDE MICRO 3 MG TAB

GLYBURIDE,MICRONIZED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLYBURIDE MICRO 3 MG TABLET

GLYBURIDE,MICRONIZED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLYBURIDE MICRO 6 MG TAB

GLYBURIDE,MICRONIZED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

GLYBURIDE MICRO 6 MG TABLET

GLYBURIDE,MICRONIZED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

REPAGLINIDE 0.5 MG TABLET

REPAGLINIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

REPAGLINIDE 1 MG TABLET

REPAGLINIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

REPAGLINIDE 2 MG TABLET

REPAGLINIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

TOLAZAMIDE 250 MG TABLET

TOLAZAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

TOLAZAMIDE 500 MG TABLET

TOLAZAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4K

 

TOLBUTAMIDE 500 MG TABLET

TOLBUTAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

C4L

ANTIHYPERGLYCEMIC, BIGUANIDE TYPE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4L

 

METFORMIN HCL 1,000 MG TABLET

METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4L

 

METFORMIN HCL 500 MG TABLET

METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4L

 

METFORMIN HCL 750 MG ER TABLET

METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4L

 

METFORMIN HCL 850 MG TABLET

METFORMIN HCL

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 31 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4L

 

METFORMIN HCL ER 500 MG TAB

 

 

 

 

METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4L

 

METFORMIN HCL ER 500 MG TABLET

 

 

 

METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4L

 

METFORMIN HCL ER 750 MG TABLET

 

 

 

METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4M

 

 

ANTIHYPERGLYCEMIC, ALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORS

 

 

 

 

 

C4M

 

ACARBOSE 100 MG TABLET

 

 

 

 

ACARBOSE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4M

 

ACARBOSE 25 MG TABLET

 

 

 

 

ACARBOSE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4M

 

ACARBOSE 50 MG TABLET

 

 

 

 

ACARBOSE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4M

 

GLYSET 100 MG TABLET

 

 

 

 

MIGLITOL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4M

 

GLYSET 25 MG TABLET

 

 

 

 

MIGLITOL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4M

 

GLYSET 50 MG TABLET

 

 

 

 

MIGLITOL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4N

ANTIHYPERGLYCEMIC,THIAZOLIDINEDIONE(PPARG AGONIST)

 

 

 

 

C4N

 

PIOGLITAZONE 15 MG TABLET

 

 

 

 

PIOGLITAZONE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4N

 

PIOGLITAZONE 30 MG TABLET

 

 

 

 

PIOGLITAZONE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4N

 

PIOGLITAZONE 45 MG TABLET

 

 

 

 

PIOGLITAZONE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4N

 

PIOGLITAZONE HCL 15 MG TABLET

 

 

 

 

PIOGLITAZONE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4N

 

PIOGLITAZONE HCL 30 MG TABLET

 

 

 

 

PIOGLITAZONE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4N

 

PIOGLITAZONE HCL 45 MG TABLET

 

 

 

 

PIOGLITAZONE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4S

 

ANTIHYPERGLYCEMIC,INSULIN-RELEASE STIM.-BIGUANIDE

 

 

 

 

 

C4S

 

GLIPIZIDE-METFORMIN 2.5/250 MG

 

 

 

GLIPIZIDE/METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4S

 

GLIPIZIDE-METFORMIN 2.5/500 MG

 

 

 

GLIPIZIDE/METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4S

 

GLIPIZIDE-METFORMIN 2.5-250 MG

 

 

 

 

GLIPIZIDE/METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4S

 

GLIPIZIDE-METFORMIN 2.5-500 MG

 

 

 

 

GLIPIZIDE/METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4S

 

GLIPIZIDE-METFORMIN 5/500 MG

 

 

 

 

GLIPIZIDE/METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4S

 

GLIPIZIDE-METFORMIN 5-500 MG

 

 

 

 

GLIPIZIDE/METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4S

 

GLYBURIDE-METFORMIN 2.5/500 MG

 

 

GLYBURIDE/METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 32 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4S

 

GLYBURIDE-METFORMIN 2.5-500 MG

GLYBURIDE/METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4S

 

GLYBURIDE-METFORMIN 5/500 MG

 

 

GLYBURIDE/METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4S

 

GLYBURIDE-METFORMIN 5-500 MG

 

 

GLYBURIDE/METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4S

 

GLYBURID-METFORMIN 1.25/250 MG

GLYBURIDE/METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4S

 

GLYBURID-METFORMIN 1.25-250 MG

GLYBURIDE/METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4S

 

GLYBURID-METFORMIN 2.5-500 MG

GLYBURIDE/METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4S

 

GLYBURID-METFORMIN 5-500 MG

 

 

GLYBURIDE/METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4T

ANTIHYPERGLYCEMIC, THIAZOLIDINEDIONE AND BIGUANIDE

 

 

 

 

C4T

 

PIOGLITAZONE-METFORMIN 15-500

PIOGLITAZONE HCL/METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4T

 

PIOGLITAZONE-METFORMIN 15-850

PIOGLITAZONE HCL/METFORMIN HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4W

ANTIHYPERGLYCEMIC, SGLT-2 AND DPP-4 INHIBITOR COMB

 

 

 

 

 

C4W

 

GLYXAMBI 10 MG-5 MG TABLET

 

 

EMPAGLIFLOZIN/LINAGLIPTIN

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C4W

 

GLYXAMBI 25 MG-5 MG TABLET

 

 

EMPAGLIFLOZIN/LINAGLIPTIN

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

C5B

AMINOSYN 7%-ELECTROLYTE SOL

C5B

AMINOSYN 8.5% IV SOLUTION

C5B

AMINOSYN II 8.5% ELECTROLYT

C5B

AMINOSYN M 3.5% IV SOLUTION

C5B

AMINOSYN-HBC 7% IV SOLUTION

C5B

CLINIMIX 2.75/5 SOLUTION

C5B

CLINIMIX 4.25%/10 SOLUTION

C5B

CLINIMIX 4.25%/20 SOLUTION

C5B

CLINIMIX 4.25%/25 SOLUTION

C5B

CLINIMIX 4.25/20 SOLUTION

C5B

CLINIMIX 4.25/5 SOLUTION

PROTEIN REPLACEMENT

AMINO ACIDS 7 %/ELECTROLYTES

0

999

No

AMINO ACIDS 8.5 %/ELECTROLYTES

0

999

No

AMINO ACIDS 8.5 %/ELECTROLYTES

0

999

No

AMINO ACIDS 3.5%/ELECTROLYTE M

0

999

No

AMINO ACIDS 7 %

0

999

No

AMINO ACIDS 2.75 %/D5W

0

999

No

AMINO ACIDS 4.25%/DEXTROSE 10%

0

999

No

AMINO ACIDS 4.25%/DEXTROSE 20%

0

999

No

AMINO ACID 4.25 %/DEXTROSE 25%

0

999

No

AMINO ACIDS 4.25%/DEXTROSE 20%

0

999

No

AMINO ACIDS 4.25 %/DEXTROSE 5%

0

999

No

Thursday, October 25, 2018

Page 33 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

 

CLINIMIX 5/15 SOLUTION

AMINO ACIDS 5 %/DEXTROSE 15 %

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

 

CLINIMIX 5/20 SOLUTION

AMINO ACIDS 5 %/DEXTROSE 20 %

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

 

CLINIMIX 5/25 SOLUTION

AMINO ACIDS 5 %/DEXTROSE 25 %

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

 

CLINIMIX E 2.75/5 SOLUTION

AA 2.75 %/CALCIUM/LYTES/D5W

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

 

CLINIMIX E 4.25/10 SOLUTION

AA 4.25%/CALCIUM/LYTES/DEX 10%

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

 

CLINIMIX E 4.25/25 SOLUTION

AA 4.25 %/CALCIUM/LYTES/D25W

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

 

CLINIMIX E 4.25/5 SOLUTION

AA 4.25 %/CALCIUM/LYTES/D5W

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

 

CLINIMIX E 5/20 SOLUTION

AA 5 %/CALCIUM/LYTES/DEXT 20 %

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

 

CLINIMIX E 5/25 SOLUTION

AA 5 %/CALCIUM/LYTES/DEXT 25 %

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

 

FREAMINE HBC 6.9% IV SOLN

AMINO ACIDS 6.9 %

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

 

HEPATAMINE 8% IV SOLUTION

AMINO ACIDS 8 %

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

 

L-CYSTEINE 50 MG/ML VIAL

CYSTEINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

 

NEPHRAMINE 5.4% IV SOLUTION

AMINO ACIDS 5.4 %

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

 

PROCALAMINE IV SOLUTION

AMINO AC 3%/ELECTROLYTE/GLYCER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

 

TROPHAMINE 10% IV SOLUTION

AMINO ACIDS 10 %

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5B

 

TROPHAMINE 6% IV SOLUTION

AMINO ACIDS 6 %

0

999

 

No

 

 

 

 

C5F

DIETARY SUPPLEMENT, MISCELLANEOUS

 

 

 

 

 

 

 

C5F

 

COCONUT OIL 1,000 MG SOFTGEL

COCONUT OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5F

 

EQL COCONUT OIL 1,000 MG SFTGL

COCONUT OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5F

 

OMEGA-3 + VITAMIN D3 TAB CHEW

OMEGA3/DHA/EPA/FISH OIL/VIT D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5F

 

OMEGA-3 GUMMIES

OMEGA-3S/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

IV SOLUTIONS: DEXTROSE-WATER

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 10% WATER IV SOLN.

DEXTROSE 10 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 10%/H2O/EXCEL CONT

DEXTROSE 10 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 34 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 10%/WATER IV SOLN

DEXTROSE 10 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 10%/WATER IV SOLN.

DEXTROSE 10 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 10%-WATER IV SOLUTION

DEXTROSE 10 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 20%/WATER IV SOLN

DEXTROSE 20 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 25%/WATER SYRINGE

DEXTROSE 25 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 30%/WATER IV SOLN.

DEXTROSE 30 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 40%/WATER IV SOLN

DEXTROSE 40 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 5%/WATER IV SOLN

DEXTROSE 5 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 5%/WATER IV SOLN.

DEXTROSE 5 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 5%/WATER VIAL

DEXTROSE 5 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 5%/WATER/EXCEL CON

DEXTROSE 5 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 5%-MULTI-PACK

DEXTROSE 5 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 5%-WATER 100 ML

DEXTROSE 5 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 5%-WATER 50 ML

DEXTROSE 5 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 5%-WATER IV SOLN

DEXTROSE 5 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 5%-WATER IV SOLUTION

DEXTROSE 5 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 50%/WATER ABBOJECT

DEXTROSE 50 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 50%/WATER IV SOLN

DEXTROSE 50 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 50%/WATER SYRINGE

DEXTROSE 50 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 50%/WATER VIAL

DEXTROSE 50 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 70%/WATER IV SOLN

DEXTROSE 70 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 70%/WATER IV SOLN.

DEXTROSE 70 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

DEXTROSE 70%-WATER IV SOLN

DEXTROSE 70 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C5J

 

GLUCOSE 5%-WATER 100 ML

DEXTROSE 5 % IN WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 35 of 204

Class

Medicaid Drug Name

 

 

C5J

GLUCOSE 5%-WATER 50 ML

 

C5K

C5K

D10%-1/2NS SOLN/EXCEL CONT

C5K

D5%-1/2NS SOLN/EXCEL CONT

C5K

D5%-1/3NS SOLN/EXCEL CONT

C5K

D5%-1/4NS SOLN/EXCEL CONT

C5K

DEXTROSE 10%-1/4NS IV SOLN

C5K

DEXTROSE 2.5%-1/2NS IV SOLN

C5K

DEXTROSE 5%-1/2NS IV SOLN

C5K

DEXTROSE 5%-1/2NS IV SOLN.

C5K

DEXTROSE 5%-1/3NS IV SOLN

C5K

DEXTROSE 5%-1/3NS IV SOLN.

C5K

DEXTROSE 5%-1/3NS IV SOLN.

C5K

DEXTROSE 5%-1/4NS IV SOLN

C5K

DEXTROSE 5%-1/4NS IV SOLN.

C5K

DEXTROSE 5%-1/4NS IV SOLN.

C5K

DEXTROSE 5%-NS IV SOLUTION

 

C5M

C5M

DEXTROSE 5%-LR IV SOLUTION

C5M

DEXTROSE 5%-LR SOLN/EXCEL

 

C6A

C6A

CVS VITAMIN A 8,000 UNIT SFTGL

C6A

GNP VITAMIN A 10,000 UNIT SFGL

C6A

RA VITAMIN A 10,000 UNIT SFTGL

C6A

VITAMIN A 10,000 UNITS CAP

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

DEXTROSE 5 % IN WATER

0

999

 

No

 

IV SOLUTIONS: DEXTROSE-SALINE

 

 

 

 

 

 

 

DEXTROSE 10 % AND 0.45 % NACL

0

999

 

No

 

DEXTROSE 5 %-0.45 % SOD CHLORD

0

999

 

No

 

DEXTROSE 5 % AND 0.3 % NACL

0

999

 

No

 

DEXTROSE 5 %-0.2 % SOD CHLORID

0

999

 

No

 

DEXTROSE 10 % AND 0.2 % NACL

0

999

 

No

 

DEXTROSE 2.5 % AND 0.45 % NACL

0

999

 

No

 

DEXTROSE 5 %-0.45 % SOD CHLORD

0

999

 

No

 

DEXTROSE 5 %-0.45 % SOD CHLORD

0

999

 

No

 

DEXTROSE 5 % AND 0.3 % NACL

0

999

 

No

 

DEXTROSE 5 % AND 0.3 % NACL

0

999

 

No

 

DEXTROSE 5 % AND 0.3 % NACL

0

999

 

No

 

DEXTROSE 5 %-0.2 % SOD CHLORID

0

999

 

No

 

DEXTROSE 5 %-0.2 % SOD CHLORID

0

999

 

No

 

DEXTROSE 5 %-0.2 % SOD CHLORID

0

999

 

No

 

DEXTROSE 5 % AND 0.9 % NACL

0

999

 

No

IV SOLUTIONS: DEXTROSE AND LACTATED RINGERS

 

 

 

 

 

DEXTROSE 5%-LACTATED RINGERS

0

999

 

No

 

DEXTROSE 5%-LACTATED RINGERS

0

999

 

No

 

VITAMIN A PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

 

VITAMIN A

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

VITAMIN A

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

VITAMIN A

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

VITAMIN A

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

Thursday, October 25, 2018

Page 36 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

C6A

 

VITAMIN A 10,000 UNITS CAPSULE

VITAMIN A

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6A

 

VITAMIN A 10,000 UNITS SOFTGEL

VITAMIN A

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6A

 

VITAMIN A 25,000 UNITS CAPSULE

VITAMIN A

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6A

 

VITAMIN A 8,000 UNITS CAPSULE

VITAMIN A

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6A

 

VITAMIN A 8,000 UNITS SOFTGELS

VITAMIN A

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

C6B

VITAMIN B PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

 

 

C6B

 

DIALYVITE 3,000 TABLET

FOLIC ACID/B CPLX/C/SELEN/ZINC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6B

 

DIALYVITE 5000 TABLET

MULTIVIT-MINS NO.11/FOLIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6B

 

DIALYVITE SUPREME D TABLET

MULTIVIT-MINS 25/FOLIC ACID/D3

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6B

 

DIALYVITE TABLET

FOLIC ACID/VIT B COMPLEX AND C

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6B

 

DIALYVITE WITH ZINC TABLET

B COMPLEX 11/FOLIC/C/BIOT/ZINC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6B

 

NEPHPLEX RX TABLET

B COMP NO3/FOLIC/C/BIOTIN/ZINC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6B

 

NEPHRO-VITE RX TABLET

VIT B COMP NO.3/FOLIC/C/BIOTIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6B

 

TL GARD RX TABLET

CYANOCOBALAMIN/FOLIC AC/VIT B6

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6B

 

VIRT-VITE PLUS TABLET

FOLIC ACID/B COMPLEX C NO.17

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6B

 

VITAL-D RX TABLET

B CMPLX 4/VIT D3/C/FOLIC/ZINC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6B

 

VOL-CARE RX TABLET

VIT B COMP NO.3/FOLIC/C/BIOTIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6B

 

VP-VITE RX TABLET

VIT B COMP NO.3/FOLIC/C/BIOTIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

VITAMIN C PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

ACEROLA C 500 MG TABLET CHEW

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

ACEROLA C 500 MG WAFER

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

ASCORBIC ACID 250 MG TABLET

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

ASCORBIC ACID 500 MG TABLET

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

ASCORBIC ACID 500 MG TABLET

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

Thursday, October 25, 2018

Page 37 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

ASCORBIC ACID 500 MG/5 ML SYR

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

ASCORBIC ACID GRANULAR

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

ASCORBIC ACID W/RH 500 MG TB

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

C-1,000 MG TABLET SA

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

C-1000 ER CAPLET

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

C-1000 MG W/ ROSE HIPS TABLET

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

C-1000 MG W/ROSE HIPS CAPLET

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

C-1000 TABLET

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

C-500 ER TABLET

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

C-500 MG TABLET

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

C-500 TABLET CHEWABLE

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

CALCIUM ASCORBATE 500 MG TAB

ASCORBATE CALCIUM

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

VITAMIN C 1,000 MG CAPLET

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

VITAMIN C 1,000 MG TABLET

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

VITAMIN C 125 MG GUMMIES

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

VITAMIN C 125 MG GUMMY

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

VITAMIN C 250 MG TABLET

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

VITAMIN C 500 MG CAPLET

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

VITAMIN C 500 MG CHEW TABLET

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

VITAMIN C 500 MG TABLET

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6C

 

VITAMIN C 500 MG TABLET CHEW

ASCORBIC ACID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

VITAMIN D PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

BABY VITAMIN D3 400 UNIT/DROP

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

CALCITRIOL 0.25 MCG CAPSULE

CALCITRIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 38 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

C6D

 

CALCITRIOL 0.5 MCG CAPSULE

CALCITRIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

CALCITRIOL 1 MCG/ML AMPUL

CALCITRIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

CALCITRIOL 1 MCG/ML SOLUTION

CALCITRIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

KIDS VITAMIN D3 TAB CHEW

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VIT D2 1.25 MG (50,000 UNIT)

ERGOCALCIFEROL (VITAMIN D2)

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VIT D3 5,000 UNIT FAST DISSOLV

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 1,000 UNIT TAB

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 1,000 UNIT TABLET

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 1,000 UNITS SOFTGEL

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 1,000 UNITS TAB

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 1,000 UNITS TABLET

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 10,000 UNIT SOFTGEL

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 2,000 UNIT SOFTGEL

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 2,000 UNIT TABLET

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 2,000 UNITS SOFTGEL

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 2000 SOFTGEL

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 400 UNIT SOFTGEL

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 400 UNIT TABLET

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 400 UNIT/ML DROP

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 400 UNITS TABLET

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 5,000 UNIT CAPSULE

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 5,000 UNIT TABLET

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 50,000 UNIT CAPSULE

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D 50,000 UNITS CAPSULE

ERGOCALCIFEROL (VITAMIN D2)

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 39 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D2 2,000 UNIT TABLET

ERGOCALCIFEROL (VITAMIN D2)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D2 400 UNIT TABLET

ERGOCALCIFEROL (VITAMIN D2)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 1,000 UNIT GUMMIES

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 1,000 UNIT SOFTGEL

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 1,000 UNIT TAB

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 1,000 UNIT TAB CHEW

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 1,000 UNIT TABLET

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 1,000 UNIT/10 ML LQ

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 1,000 UNITS SOFTGEL

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 1,000 UNITS TABLET

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 10,000 UNIT SOFTGEL

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 10,000 UNIT TABLET

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 2,000 UNIT SOFTGEL

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D-3 2,000 UNIT SOFTGEL

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 2,000 UNIT SPRAY

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 2,000 UNIT TAB CHEW

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 2,000 UNIT TABLET

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D-3 2,000 UNIT TABLET

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 2,000 UNITS SOFTGEL

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D-3 2,000 UNITS TAB

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D-3 2,000 UNITS TABLET

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 3,000 UNIT TABLET

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 400 UNIT SOFTGEL

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 400 UNIT TAB CHEW

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 40 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 400 UNIT TABLET

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 400 UNIT/5 ML LIQ

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 400 UNIT/ML DROP

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 5,000 UNIT CAPSULE

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 5,000 UNIT SOFTGEL

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 5,000 UNIT TABLET

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 5,000 UNIT/ML DROPS

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 5,000 UNITS SOFTGEL

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 5,000 UNITS/ML DRPS

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D3 50,000 UNITS CAPS

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6D

 

VITAMIN D-400 TABLET

CHOLECALCIFEROL (VITAMIN D3)

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

C6F

PRENATAL VITAMIN PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

CALCIUM-PNV 28-1-250 MG SFTGL

PNV, CALCIUM 70/IRON/FOLIC/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

CITRANATAL 90 DHA COMBO PACK

PNV72/IRON,GLUC/FOLIC/DSS/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

CITRANATAL ASSURE COMBO PACK

PNV73/IRON,GLUC/FOLIC/DSS/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

CITRANATAL B-CALM COMBO PACK

PRENATAL 48/IRON/FOLIC ACID/B6

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

CITRANATAL DHA PACK

PNV 76/IRON,GLUC/FOLIC/DSS/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

CITRANATAL HARMONY CAPSULE

PNV59/IRON,CARB,FUM/FA/DSS/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

C-NATE DHA SOFTGEL

PNV 11/IRON FUM/FOLIC ACID/OM3

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

COMPLETE NATAL DHA

PRENATAL 2/IRON/FOLIC ACID/OM3

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

COMPLETENATE TABLET CHEW

PRENATAL VIT 14/IRON FUM/FOLIC

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

CONCEPT DHA CAPSULE

PNV 16/IRON FUM,PS/FOLIC/OM-3

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

CONCEPT OB CAPSULE

PNV 15/IRON FUM,PS/FOLIC ACID

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

ELITE-OB CAPLET

PRENATAL NO.123/IRON/FOLIC AC

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 41 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

C6F

 

FOLIVANE-OB CAPSULE

PNV 15/IRON FUM,PS/FOLIC ACID

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

OB COMPLETE CAPLET

PRENATAL NO.123/IRON/FOLIC AC

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

PNV OB+DHA COMBO PACK

PNV 22/IRON,GLUC/FOLIC/DSS/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

PNV-DHA + DOCUSATE SOFTGEL

PNV 66/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

PNV-FERROUS FUMARATE-DOCU-FA

PRENAT 115/IRON FUM/FOLIC/DSS

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

PNV-OMEGA SOFTGEL

PRENATAL 68/IRON/FOLIC NO1/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

PNV-VP-U CAPSULE

PNV NO.5/FERROUS FUM/FOLIC AC

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

PREFERA OB TABLET

PNV 21/IRON PS,HEME PPEP/FOLIC

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

PRENAISSANCE CAPSULE

PNV 80/IRON FUM/FOLIC/DSS/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

PRENAISSANCE PLUS SOFTGEL

PNV 69/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

PRENATAL PLUS TABLET

PNV,CALCIUM 72/IRON/FOLIC ACID

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON

PNV,CALCIUM 72/IRON/FOLIC ACID

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

PREPLUS CA-FE 27 MG-FA 1 MG TB

PNV,CALCIUM 72/IRON/FOLIC ACID

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

PREPLUS TABLET

PNV,CALCIUM 72/IRON/FOLIC ACID

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

PROVIDA OB CAPSULE

PRENATAL VIT 65/IRON FUM,PS/FA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

RULAVITE DHA SOFTGEL

PRENATAL 47/IRON/FOLATE 1/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

SELECT-OB + DHA PACK

PRENATAL VIT 33/IRON/FOLIC/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

SELECT-OB CAPLET

PRENATAL VIT128/IRON/FOLIC ACD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

SELECT-OB CHEWABLE CAPLET

PRENATAL NO13/IRON PS/FOLATE 1

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

SE-NATAL 19 CHEWABLE TABLET

PNV NO.118/IRON FUMARATE/FA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

SE-NATAL 19 TABLET

PNV119/IRON FUM/FOLIC/DOCUSATE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

TARON PRENATAL DHA CAPSULE

PNV 39/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

TARON-C DHA CAPSULE

PNV 16/IRON FUM,PS/FOLIC/OM-3

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

TRINATAL RX 1 TABLET

PRENATAL VIT27,CALCIUM/IRON/FA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 42 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

C6F

 

TRIVEEN-DUO DHA COMBO PACK

PRENATAL 53/IRON/FOLIC AC/OMG3

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

TRUST NATAL DHA

PRENATAL 2/IRON/FOLIC ACID/OM3

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

ULTIMATECARE ONE CAPSULE

PNV,CALCIUM37/IRON/FOLIC/OMEG3

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VEMAVITE-PRX 2 CAPSULE

PNV 66/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VIRT-ADVANCE TABLET

PRENATAL VITS15/IRON/FOLIC/DSS

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VIRT-C DHA SOFTGEL

PNV 16/IRON FUM,PS/FOLIC/OM-3

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VIRT-NATE DHA SOFTGEL

PNV 11/IRON FUM/FOLIC ACID/OM3

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VIRT-PN DHA SOFTGEL

PRENATAL 47/IRON/FOLATE 1/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VIRT-PN PLUS SOFTGEL

PRENATAL 68/IRON/FOLIC NO1/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VIRT-PN TABLET

PRENATAL,CALC.40/IRON/FOLATE 1

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VIRTPREX CAPSULE

PNV 66/IRON/FOLIC/DOCUSATE/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VIRT-SELECT CAPSULE

PNV 80/IRON FUM/FOLIC/DSS/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VIRT-VITE GT TABLET

PRENATAL VITS16/IRON/FOLIC/DSS

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VITAFOL FE+ DOCUSATE COMBO PCK

PNV 102/IRON/FOLATE 1/DSS/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VITAFOL GUMMIES

PNV 112/IRON/FOLIC/OM3/DHA/EPA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VITAFOL NANO TABLET

PRENATAL NO.75/IRON/FOLATE NO1

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VITAFOL ULTRA SOFTGEL

PNV 67/IRON PS/FOLATE NO.1/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VITAFOL-OB CAPLET

PRENATAL VIT 10/IRON FUM/FOLIC

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VITAFOL-OB+DHA COMBO PACK

PRENATAL VIT 10/IRON/FOLIC/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VITAFOL-ONE CAPSULE

PRENATAL 26/IRON PS/FOLIC/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VP-CH-PNV PRENATAL SOFTGEL

PRENATAL 34/IRON/FOLIC/DSS/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

VP-HEME OB TABLET

PNV 21/IRON PS,HEME PPEP/FOLIC

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

ZATEAN-PN DHA CAPSULE

PRENATAL 47/IRON/FOLATE 1/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6F

 

ZATEAN-PN PLUS SOFTGEL

PRENATAL 68/IRON/FOLIC NO1/DHA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 43 of 204

Class Medicaid Drug Name

 

C6H

C6H

AQUADEKS PEDIATRIC LIQUID

C6H

COMPLETE FORMULATION D3000 CAP

C6H

COMPLETE FORMULATION D3000 CHW

C6H

COMPLETE FORMULATION D5000 CAP

C6H

COMPLETE FORMULATION MULTIVIT

C6H

COMPLETE FORMULATION MULTIVIT

C6H

COMPLETE FORMULATION PEDIATRIC

C6H

DEKAS PLUS LIQUID

C6H

INFUVITE PEDIATRIC VIAL

C6H

M.V.I. PEDIATRIC VIAL

C6H

MULTI-VIT/IRON/FL 0.25 MG/ML

C6H

MULTIVIT-FLUOR 0.25 MG TAB CHW

C6H

MULTIVIT-FLUOR 0.25 MG TAB CHW

C6H

MULTIVIT-FLUOR 0.5 MG TAB CHEW

C6H

MULTIVIT-FLUOR 0.5 MG TAB CHW

C6H

MULTIVIT-FLUORIDE 1 MG TAB CHW

C6H

MULTIVIT-FLUORIDE 1 MG TAB CHW

C6H

MULTIVITS W/F 0.25 MG/ML DRP

C6H

MULTIVITS W/F 0.5 MG/ML DROP

C6H

MVW COMPLETE FORM MULTIVIT CHW

C6H

POLY-VI-FLOR 0.25 MG DROPS

C6H

POLY-VI-FLOR 0.25 MG TAB CHEW

C6H

POLY-VI-FLOR 0.5 MG TAB CHEW

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PEDIATRIC VITAMIN PREPARATIONS

PEDI MULTIVIT 40/PHYTONADIONE

0

3

No

PEDIATRIC MULTIVIT 61/D3/VIT K

0

999

Cystic Fib Diag Auto PA

PEDI MULTIVIT 22/VIT D3/VIT K

0

999

Cystic Fib Diag Auto PA

PEDIATRIC MULTIVIT 61/D3/VIT K

0

999

Cystic Fib Diag Auto PA

PEDI MULTIVIT 22/VIT D3/VIT K

0

999

Cystic Fib Diag Auto PA

PEDIATRIC MULTIVIT 61/D3/VIT K

0

999

Cystic Fib Diag Auto PA

PEDI MULTIVIT 77/VIT D3/VIT K

0

999

Cystic Fib Diag Auto PA

PEDI MULTIVIT NO.128/VITAMIN K

0

999

Cystic Fib Diag Auto PA

MULTIVIT INFUSION,PEDI 1,VIT K

0

999

No

MULTIVIT INFUSION,PEDI 2,VIT K

0

999

No

PEDI MULTIVIT 75/FLUORIDE/IRON

0

12

No

PEDI MULTIVIT NO.17 W-FLUORIDE

0

12

No

PEDI MULTIVIT NO.17 W-FLUORIDE

0

12

No

PEDI MULTIVIT NO.17 W-FLUORIDE

0

12

No

PEDI MULTIVIT NO.17 W-FLUORIDE

0

12

No

PEDI MULTIVIT NO.17 W-FLUORIDE

0

12

No

PEDI MULTIVIT NO.17 W-FLUORIDE

0

12

No

PEDI MULTIVIT NO.82 W-FLUORIDE

0

12

No

PEDI MULTIVIT NO.82 W-FLUORIDE

0

12

No

PEDI MULTIVIT 22/VIT D3/VIT K

0

999

Cystic Fib Diag Auto PA

PEDI MULTIVIT NO.37 W-FLUORIDE

0

12

No

PEDI MULTIVIT NO.33/FLUORIDE

0

12

No

PEDI MULTIVIT NO.33/FLUORIDE

0

12

No

Thursday, October 25, 2018

Page 44 of 204

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

C6H

 

POLY-VI-FLOR 1 MG TAB CHEW

C6H

 

POLY-VI-FLOR WITH IRON 0.25 MG

C6H

 

POLY-VI-FLOR WITH IRON 0.5 MG

C6H

 

TRI-VI-FLOR 0.25 MG DROPS

C6H

 

TRI-VI-FLOR 0.5 MG DROPS

C6H

 

TRI-VIT/FLUOR 0.25 MG DROPS

C6H

 

TRI-VIT/FLUOR 0.5 MG DROPS

 

 

C6K

C6K

 

MEPHYTON 5 MG TABLET

C6K

 

PHYTONADIONE 1 MG/0.5 ML SYR

C6K

 

VITAMIN K 1 MG/0.5 ML AMPUL

C6K

 

VITAMIN K 10 MG/ML AMPUL

C6K

 

VITAMIN K-1 1 MG/0.5 ML AMPUL

C6K

 

VITAMIN K-1 10 MG/ML AMPUL

 

 

C6L

C6L

 

CYANOCOBALAMIN 1,000 MCG/ML

C6L

 

CYANOCOBALAMIN 10,000 MCG/10

C6L

 

CYANOCOBALAMIN 30,000 MCG/30

C6L

 

FOLTRATE TABLET

 

 

C6M

C6M

 

FOLIC ACID 1 MG TABLET

C6M

 

FOLIC ACID 5 MG/ML VIAL

 

 

C6Q

C6Q

 

PYRIDOXINE 100 MG/ML VIAL

 

 

C6T

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

PEDI MULTIVIT NO.33/FLUORIDE

0

12

 

No

PEDI MULTIVIT 37/FLUORIDE/IRON

0

12

 

No

PEDI MULTIVIT 33/FLUORIDE/IRON

0

12

 

No

PED MVIT A,C,D3 NO.38/FLUORIDE

0

12

 

No

PED MVIT A,C,D3 NO.38/FLUORIDE

0

12

 

No

PED MVIT A,C,D3 NO.21/FLUORIDE

0

12

 

No

PED MVIT A,C,D3 NO.21/FLUORIDE

0

12

 

No

VITAMIN K PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

PHYTONADIONE (VIT K1)

0

999

 

No

PHYTONADIONE (VIT K1)

0

999

 

No

PHYTONADIONE (VIT K1)

0

999

 

No

PHYTONADIONE (VIT K1)

0

999

 

No

PHYTONADIONE (VIT K1)

0

999

 

No

PHYTONADIONE (VIT K1)

0

999

 

No

VITAMIN B12 PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

CYANOCOBALAMIN (VITAMIN B-12)

0

999

 

No

CYANOCOBALAMIN (VITAMIN B-12)

0

999

 

No

CYANOCOBALAMIN (VITAMIN B-12)

0

999

 

No

CYANOCOBALAMIN/FOLIC ACID

0

999

 

No

FOLIC ACID PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

FOLIC ACID

0

999

 

No

FOLIC ACID

0

999

 

No

VITAMIN B6 PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

PYRIDOXINE HCL (VITAMIN B6)

0

999

 

No

VITAMIN B1 PREPARATIONS

Thursday, October 25, 2018

Page 45 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

C6T

 

THIAMINE 100 MG/ML VIAL

 

 

 

THIAMINE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6T

 

THIAMINE 200 MG/2 ML VIAL

 

 

 

THIAMINE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6Z

 

 

 

MULTIVITAMIN PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

 

 

C6Z

 

AQUADEKS CHEWABLE TABLET

 

 

 

MV-MIN 51/FOLIC ACID/VIT K/UBI

4

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6Z

 

BACMIN CAPLET

 

 

 

MULTIVIT-MINS NO.20/IRON/FOLIC

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6Z

 

CORVITA TABLET

 

 

 

FOLIC/MVI THER-MIN/LYCOP/LUT

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6Z

 

DEKAS ESSENTIAL CAPSULE

 

 

 

VIT A/VIT D3/E/TOCOPHERSOLAN/K

0

 

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6Z

 

DEKAS ESSENTIAL LIQUID

 

 

 

VIT A/D3/TOCOPHERSOLAN/VIT K

0

 

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6Z

 

DEKAS PLUS CHEWABLE TABLET

 

 

 

MULTIVIT-MINS 56/FOLIC/K/COQ10

0

 

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6Z

 

DEKAS PLUS SOFTGEL

 

 

 

MULTIVIT-MINS 53/FOLIC/K/COQ10

0

 

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6Z

 

DIALYVITE 800 WITH IRON TAB

 

 

 

FERROUS FUM/FOLIC ACID/BCOMP,C

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6Z

 

INFUVITE ADULT VIAL

 

 

 

MULTIVIT INFUSN,ADULT 4,VIT K

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6Z

 

M.V.I. ADULT VIAL

 

 

 

MULTIVIT INFUSN,ADULT 1,VIT K

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6Z

 

NIVA-PLUS TABLET

 

 

 

MULTIVIT-MINS60/IRON FUM/FOLIC

12

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6Z

 

THRIVITE 19 TABLET

 

 

 

MV, MIN 59/IRON/FOLIC/DOCUSATE

12

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C6Z

 

VOL-PLUS TABLET

 

 

 

MULTIVIT-MINS60/IRON FUM/FOLIC

12

 

999

 

No

 

 

 

 

C7A

 

HYPERURICEMIA TX - XANTHINE OXIDASE INHIBITORS

 

 

 

 

 

C7A

 

ALLOPURINOL 100 MG TABLET

 

 

 

ALLOPURINOL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C7A

 

ALLOPURINOL 300 MG TABLET

 

 

 

ALLOPURINOL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C7D

 

 

 

METABOLIC DEFICIENCY AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

C7D

 

CYSTADANE 1 GRAM/1.7 ML POWDER

 

 

BETAINE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C7D

 

LEVOCARNITINE 100 MG/ML SOLN

 

 

 

LEVOCARNITINE (WITH SUGAR)

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C7D

 

LEVOCARNITINE 330 MG TABLET

 

 

 

LEVOCARNITINE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

C7F

APPETITE STIM. FOR ANOREXIA,CACHEXIA,WASTING SYND.

 

 

 

 

 

C7F

 

MEGESTROL 625 MG/5 ML SUSP

 

 

 

MEGESTROL ACETATE

0

 

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 46 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C7F

 

MEGESTROL ACET 40 MG/ML SUSP

 

 

MEGESTROL ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C7F

 

MEGESTROL ACET 400 MG/10 ML

 

 

MEGESTROL ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

C7I

 

 

CYTOCHROME P450 INHIBITORS

 

 

 

 

 

 

 

 

C7I

 

TYBOST 150 MG TABLET

 

 

COBICISTAT

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

C8A

 

 

METALLIC POISON,AGENTS TO TREAT

 

 

 

 

 

 

 

 

C8A

 

DEFEROXAMINE 2 GRAM VIAL

 

 

DEFEROXAMINE MESYLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C8A

 

DEFEROXAMINE 500 MG VIAL

 

 

DEFEROXAMINE MESYLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C8E

 

 

ANTIDOTES,MISCELLANEOUS

 

 

 

 

 

 

 

 

C8E

 

ACETYLCYSTEINE 200 MG/ML VIAL

 

 

ACETYLCYSTEINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C8E

 

ACETYLCYSTEINE 6 GRAM/30 ML VL

 

 

ACETYLCYSTEINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C9C

PARENTERAL AMINO ACID SOLUTIONS AND COMBINATIONS

 

 

 

 

C9C

 

AMINO ACIDS 15% SOLUTION

 

 

PARENTERAL AMINO ACID 15% NO.1

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C9C

 

AMINOSYN 10% IV SOLUTION

 

 

PARENTERAL AMINO ACID 10% NO.2

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C9C

 

AMINOSYN 8.5% IV SOLUTION

 

 

PARENT. AMINO ACID 8.5 % NO.2

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C9C

 

AMINOSYN II 10% IV SOLUTION

 

 

PARENTERAL AMINO ACID 10% NO.1

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C9C

 

AMINOSYN II 15% IV SOLUTION

 

 

PARENTERAL AMINO ACID 15% NO.2

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C9C

 

AMINOSYN II 7% IV SOLUTION

 

 

PARENTERAL AMINO ACID 7 % NO.2

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C9C

 

AMINOSYN II 8.5% ELECTROLYT

 

 

PARENT. AMINO ACID 8.5 % NO.3

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C9C

 

AMINOSYN-PF 10% IV SOLUTION

 

 

PARENT.AMINO ACID 10% NO5(PED)

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C9C

 

AMINOSYN-PF 7% IV SOLUTION

 

 

PARENT.AMINO ACID 7 % NO1(PED)

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C9C

 

AMINOSYN-RF IV SOLUTION

 

 

PARENT AMINO AC 5.2 % (RENAL)

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C9C

 

CLINIMIX E 2.75/10 SOLUTION

 

 

AMINO AC 2.75%/DEX 10%/LYTE 29

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C9C

 

CLINIMIX E 5/15 SOLUTION

 

 

AA 5%/D15W/ELECTROLYTES

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C9C

 

CLINIMIX N14G30E 4.25%-D15W

 

 

AA 4.25%/D15W/ELECTROLYTES 25

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C9C

 

CLINIMIX N9G15E 2.75%-D7.5W

 

 

AA 2.75%/D7.5%W/ELECTROLYTES12

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 47 of 204

Class

Medicaid Drug Name

 

 

C9C

CLINIMIX N9G20E 2.75%-D10W SOL

C9C

CLINISOL 15% SOLUTION

C9C

FREAMINE III 10% IV SOLN.

C9C

KABIVEN IV EMULSION

C9C

PERIKABIVEN IV EMULSION

C9C

PREMASOL 10% IV SOLUTION

C9C

PREMASOL 6% IV SOLUTION

C9C

PROSOL 20% INJECTION

C9C

SYNTHAMIN 17 WITHOUT ELYTE 10%

C9C

TRAVASOL 10% SOLN VIAFLEX

 

D1A

D1A

DOXYCYCLINE 20 MG TABLET

D1A

DOXYCYCLINE HYCLATE 20 MG TAB

 

D1D

D1D

CHLORHEXIDINE 0.12% RINSE

D1D

TRIAMCINOLONE 0.1% PASTE

 

D2A

D2A

FLUORIDE 0.25 MG TABLET CHEW

D2A

FLUORIDE 0.5 MG TABLET CHEW

D2A

FLUORIDE 1 MG TABLET CHEWABLE

D2A

SODIUM FLUORIDE 0.5 MG/ML DROP

 

D4D

D4D

PROBIOTIC & ACIDOPHILUS CAP

D4D

PROBIOTIC 10 BILLION CELL CAP

D4D

PROBIOTIC 15 BILLION CELL CAP

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

AMINO AC 2.75%/DEX 10%/LYTE 29

0

999

 

No

 

PARENTERAL AMINO ACID 15% NO.5

0

999

 

No

 

PARENTERAL AMINO ACID 10% NO.4

0

999

 

No

 

AA 3.31 %/D9.8W/FAT/E-LYTES 10

0

999

 

No

 

AA 2.36%/D6.8W/FAT/E-LYTES NO9

0

999

 

No

 

PARENTERAL AMINO ACID 10% NO.7

0

999

 

No

 

PARENTERAL AMINO ACID 6 % NO.1

0

999

 

No

 

PARENTERAL AMINO ACID 20% NO.1

0

999

 

No

 

PARENTERAL AMINO ACID 10% NO.6

0

999

 

No

 

PARENTERAL AMINO ACID 10% NO.6

0

999

 

No

 

PERIODONTAL COLLAGENASE INHIBITORS

 

 

 

 

 

DOXYCYCLINE HYCLATE

0

999

 

No

 

DOXYCYCLINE HYCLATE

0

999

 

No

 

DENTAL AIDS AND PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

 

CHLORHEXIDINE GLUCONATE

0

999

 

No

 

TRIAMCINOLONE ACETONIDE

0

999

 

No

 

FLUORIDE PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

 

FLUORIDE (SODIUM)

0

999

 

No

 

FLUORIDE (SODIUM)

0

999

 

No

 

FLUORIDE (SODIUM)

0

999

 

No

 

FLUORIDE (SODIUM)

0

999

 

No

ANTIDIARRHEAL MICROORGANISMS AGENTS

 

 

 

 

 

LACTOBACILLUS 3/FOS/PANTETHINE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

L.ACIDOPH,PARACASEI, B.LACTIS

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

L. ACIDOPHILUS/L. RHAMNOSUS

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

Thursday, October 25, 2018

Page 48 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC 15 BILLION CELL CAP

LACTOBACILLUS COMBO NO.11

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC 250 MG CAPSULE

SACCHAROMYCES BOULARDII

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC 4X CAPLET

B INFANTIS/B ANI/B LON/B BIFID

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC 5 BILLION CELL CAP

L. ACIDOPHILUS/BIFID. ANIMALIS

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC ACIDOPHIL-PECTIN CAP

L. ACIDOPHILUS/PECTIN, CITRUS

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC ACIDOPHILUS 250 MILL

LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC ACIDOPHILUS BEADS

L.ACIDOPH/B.LONG/L.PLANT/B.LAC

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC ACIDOPHILUS BIOBEADS

L.ACIDOPH/L.RHAMN/B.BIF/B.LONG

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC BLEND CAPSULE

L.ACID/L.CASEI/B.BIF/B.LON/FOS

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC FORMULA CAPSULE

BACILLUS COAGULANS/INULIN

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC GOLD ACIDOPHILUS CAP

LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC PEARLS COMPLETE SFGL

LACTOBACILLUS COMBO NO.13

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC PLUS COLOSTRUM POWD

LACTOBAC 42/BIFID 8/COLOST/FOS

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC SOFTGEL

LACTOBACILLUS ACIDOPHILUS

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC WITH PREBIOTIC CAPS

BACILLUS COAGULANS/INULIN

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC-10 3 BILLION CELL CP

LACTOBAC NO.41/BIFIDOBACT NO.7

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4D

 

PROBIOTIC-DIGESTIVE ENZYMES

L. ACIDOPHILUS/DIG ENZ CMB 5

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4E

ANTI-ULCER PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

 

 

D4E

 

MISOPROSTOL 100 MCG TABLET

MISOPROSTOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4E

 

MISOPROSTOL 200 MCG TABLET

MISOPROSTOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4E

 

SUCRALFATE 1 GM TABLET

SUCRALFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

D4F

ANTI-ULCER-H.PYLORI AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

D4F

 

PYLERA CAPSULE

BISMUTH/METRONID/TETRACYCLINE

0

999

 

No

 

 

 

 

D4J

PROTON-PUMP INHIBITORS

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

NEXIUM 10 MG PACKET

ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM

0

11

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 49 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

NEXIUM 20 MG PACKET

 

 

ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

NEXIUM 40 MG PACKET

 

 

ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

NEXIUM DR 2.5 MG PACKET

 

 

ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

NEXIUM DR 5 MG PACKET

 

 

ESOMEPRAZOLE MAGNESIUM

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

OMEPRAZOLE 10 MG CAPSULE DR

 

 

OMEPRAZOLE

1

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

OMEPRAZOLE 20 MG CAPSULE DR

 

 

OMEPRAZOLE

1

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

OMEPRAZOLE 40 MG CAPSULE DR

 

 

OMEPRAZOLE

1

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

OMEPRAZOLE DR 10 MG CAPSULE

 

 

OMEPRAZOLE

1

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

OMEPRAZOLE DR 20 MG CAPSULE

 

 

OMEPRAZOLE

1

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

OMEPRAZOLE DR 40 MG CAPSULE

 

 

OMEPRAZOLE

1

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

OMEPRAZOLE MAG DR 20 MG CAP

 

 

OMEPRAZOLE MAGNESIUM

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

OMEPRAZOLE MAG DR 20.6 MG CAP

OMEPRAZOLE MAGNESIUM

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

PANTOPRAZOLE SOD 20 MG TAB EC

 

 

PANTOPRAZOLE SODIUM

5

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

PANTOPRAZOLE SOD 40 MG TAB EC

 

 

PANTOPRAZOLE SODIUM

5

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

PANTOPRAZOLE SOD DR 20 MG TAB

 

 

PANTOPRAZOLE SODIUM

5

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

PANTOPRAZOLE SOD DR 40 MG TAB

 

 

PANTOPRAZOLE SODIUM

5

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

PREVACID 15 MG SOLUTAB

 

 

LANSOPRAZOLE

1

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

PREVACID 30 MG SOLUTAB

 

 

LANSOPRAZOLE

1

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D4J

 

PROTONIX 40 MG SUSPENSION

 

 

PANTOPRAZOLE SODIUM

5

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D6C

IRRITABLE BOWEL SYNDROME AGENTS, 5-HT3 ANTAGONIST

 

 

 

 

D6C

 

ALOSETRON HCL 0.5 MG TABLET

 

 

ALOSETRON HCL

0

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D6C

 

ALOSETRON HCL 1 MG TABLET

 

 

ALOSETRON HCL

0

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D6C

 

LOTRONEX 0.5 MG TABLET

 

 

ALOSETRON HCL

0

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D6C

 

LOTRONEX 1 MG TABLET

 

 

ALOSETRON HCL

0

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 50 of 204

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D6D

 

ANTIDIARRHEALS

 

 

 

D6D

DIPHENOXYLATE/ATROPINE TAB

 

DIPHENOXYLATE HCL/ATROPINE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

D6D

DIPHENOXYLATE-ATROP 2.5-0.025

 

DIPHENOXYLATE HCL/ATROPINE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

D6D

DIPHENOXYLATE-ATROPINE TABLET

 

DIPHENOXYLATE HCL/ATROPINE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

D6D

LOPERAMIDE 2 MG CAPSULE

 

LOPERAMIDE HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

D6F

DRUG TX-CHRONIC INFLAM. COLON DX,5-AMINOSALICYLAT

 

 

D6F

APRISO 0.375 GM CAPSULE ER

 

MESALAMINE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

D6F

DELZICOL DR 400 MG CAPSULE

 

MESALAMINE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

D6F

SULFASALAZINE 500 MG TABLET

 

SULFASALAZINE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

D6F

SULFASALAZINE DR 500 MG TAB

 

SULFASALAZINE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

D6G

 

IBS-C/CIC AGENTS, GUANYLATE CYCLASE-C AGONIST

 

 

D6G

LINZESS 145 MCG CAPSULE

 

LINACLOTIDE

18

999

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

D6G

LINZESS 290 MCG CAPSULE

 

LINACLOTIDE

18

999

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

D6G

LINZESS 72 MCG CAPSULE

 

LINACLOTIDE

18

999

Auto PA

 

D6S

 

LAXATIVES AND CATHARTICS

 

 

 

D6S

GOLYTELY PACKET

 

PEG3350/SOD SULF,BICARB,CL/KCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

D6S

GOLYTELY SOLUTION

 

PEG3350/SOD SULF,BICARB,CL/KCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

D6S

LACTULOSE 10 GM/15 ML SOLN

 

LACTULOSE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

D6S

LACTULOSE 10 GM/15 ML SOLUTION

LACTULOSE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

D6S

LACTULOSE 20 GM/30 ML SOLUTION

LACTULOSE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

D6S

PEG 3350/ELECTROLYTE SOLN

 

PEG3350/SOD SULF,BICARB,CL/KCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

D6S

PEG 3350-ELECTROLYTE SOLUTION

 

SODIUM CHLORIDE/NAHCO3/KCL/PEG

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

D6S

PEG-3350 AND ELECTROLYTES SOLN

 

PEG3350/SOD SULF,BICARB,CL/KCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

D6S

PEG3350 POWDER

 

POLYETHYLENE GLYCOL 3350

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

D6S

PEG-3350 SOLUTION

 

SODIUM CHLORIDE/NAHCO3/KCL/PEG

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 51 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

D6S

 

POLYETHYLENE GLYCOL 3350 POWD

 

 

POLYETHYLENE GLYCOL 3350

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D6S

 

TRILYTE WITH FLAVOR PACKETS

 

 

SODIUM CHLORIDE/NAHCO3/KCL/PEG

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D7A

 

 

BILE SALTS

 

 

 

 

 

 

 

 

D7A

 

URSODIOL 250 MG TABLET

 

 

URSODIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D7A

 

URSODIOL 300 MG CAPSULE

 

 

URSODIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D7A

 

URSODIOL 500 MG TABLET

 

 

URSODIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

D7D

DRUGS TO TREAT HEREDITARY TYROSINEMIA

 

 

 

 

 

 

D7D

 

NITYR 10 MG TABLET

 

 

NITISINONE

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D7D

 

NITYR 2 MG TABLET

 

 

NITISINONE

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D7D

 

NITYR 5 MG TABLET

 

 

NITISINONE

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D7D

 

ORFADIN 10 MG CAPSULE

 

 

NITISINONE

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D7D

 

ORFADIN 2 MG CAPSULE

 

 

NITISINONE

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D7D

 

ORFADIN 20 MG CAPSULE

 

 

NITISINONE

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D7D

 

ORFADIN 4 MG/ML SUSPENSION

 

 

NITISINONE

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D7D

 

ORFADIN 5 MG CAPSULE

 

 

NITISINONE

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D7L

 

 

BILE SALT SEQUESTRANTS

 

 

 

 

 

 

 

 

D7L

 

CHOLESTYRAMINE LIGHT PACKET

 

 

CHOLESTYRAMINE/ASPARTAME

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D7L

 

CHOLESTYRAMINE LIGHT POWDER

 

 

CHOLESTYRAMINE/ASPARTAME

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D7L

 

CHOLESTYRAMINE PACKET

 

 

CHOLESTYRAMINE (WITH SUGAR)

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D7L

 

CHOLESTYRAMINE POWDER

 

 

CHOLESTYRAMINE (WITH SUGAR)

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D7L

 

COLESTIPOL HCL 1 GM TABLET

 

 

COLESTIPOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

D8A

 

 

PANCREATIC ENZYMES

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

CREON DR 12,000 UNITS CAPSULE

 

 

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

CREON DR 24,000 UNITS CAPSULE

 

 

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

CREON DR 3,000 UNITS CAPSULE

 

 

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 52 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

CREON DR 36,000 UNITS CAPSULE

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

CREON DR 6,000 UNITS CAPSULE

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

PANCREAZE 10,500 UNIT CAP DR

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

PANCREAZE 16,800 UNIT CAP DR

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

PANCREAZE 21,000 UNIT CAP DR

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

PANCREAZE 4,200 UNIT CAP DR

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

PANCREAZE DR 2,600 UNIT CAP

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

PERTZYE DR 16,000 UNITS CAPS

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

PERTZYE DR 24,000 UNIT CAPSULE

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

PERTZYE DR 4,000 UNIT CAPSULE

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

PERTZYE DR 8,000 UNITS CAPSULE

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

VIOKACE 10,440-39,150 UNITS TB

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

VIOKACE 20,880-78,300 UNITS TB

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

ZENPEP DR 10,000 UNIT CAPSULE

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

ZENPEP DR 10,000 UNITS CAPSULE

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

ZENPEP DR 15,000 UNIT CAPSULE

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

ZENPEP DR 15,000 UNITS CAPSULE

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

ZENPEP DR 20,000 UNIT CAPSULE

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

ZENPEP DR 20,000 UNITS CAPSULE

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

ZENPEP DR 25,000 UNIT CAPSULE

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

ZENPEP DR 25,000 UNITS CAPSULE

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

ZENPEP DR 3,000 UNIT CAPSULE

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

ZENPEP DR 3,000 UNITS CAPSULE

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

ZENPEP DR 40,000 UNIT CAPSULE

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 53 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

ZENPEP DR 40,000 UNITS CAPSULE

 

 

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

ZENPEP DR 5,000 UNIT CAPSULE

 

 

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D8A

 

ZENPEP DR 5,000 UNITS CAPSULE

 

 

LIPASE/PROTEASE/AMYLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D9A

 

 

AMMONIA INHIBITORS

 

 

 

 

 

 

 

 

D9A

 

LACTULOSE 10 GM/15 ML SOLUTION

 

 

LACTULOSE

0

999

 

No

 

 

 

 

E0G

PRENATAL VITAMINS WITH LOW OR NO IRON

 

 

 

 

 

 

E0G

 

VP-GGR-B6 TABLET

 

 

PNV/FOLIC AC/B6/CALCIUM/GINGER

12

999

 

No

 

 

 

 

F1A

 

 

ANDROGENIC AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

F1A

 

ANDROGEL 1% GEL PUMP

 

 

TESTOSTERONE

18

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F1A

 

ANDROGEL 1%(2.5G) GEL PACKET

 

 

TESTOSTERONE

18

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F1A

 

ANDROGEL 1%(5G) GEL PACKET

 

 

TESTOSTERONE

18

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F1A

 

ANDROGEL 1.62% GEL PUMP

 

 

TESTOSTERONE

18

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F1A

 

ANDROGEL 1.62%(1.25G) GEL PCKT

 

 

TESTOSTERONE

18

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F1A

 

ANDROGEL 1.62%(2.5G) GEL PCKT

 

 

TESTOSTERONE

18

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F1A

 

TESTOSTERON CYP 1,000 MG/10 ML

 

 

TESTOSTERONE CYPIONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F1A

 

TESTOSTERON CYP 2,000 MG/10 ML

 

 

TESTOSTERONE CYPIONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F1A

 

TESTOSTERON ENAN 1,000 MG/5 ML

 

 

TESTOSTERONE ENANTHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F1A

 

TESTOSTERONE CYP 100 MG/ML

 

 

TESTOSTERONE CYPIONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F1A

 

TESTOSTERONE CYP 200 MG/ML

 

 

TESTOSTERONE CYPIONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

F1A

 

TESTOSTERONE ENAN 200 MG/ML

 

 

TESTOSTERONE ENANTHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

 

ESTROGENIC AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

CLIMARA PRO PATCH

 

 

ESTRADIOL/LEVONORGESTREL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

COMBIPATCH 0.05-0.14 MG PTCH

 

 

ESTRADIOL/NORETHINDRONE ACET

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

COMBIPATCH 0.05-0.25 MG PTCH

 

 

ESTRADIOL/NORETHINDRONE ACET

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL 0.025 MG/DAY PATCH

 

 

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 54 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL 0.0375 MG/DAY PATCH

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL 0.05 MG/DAY PATCH

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL 0.06 MG/DAY PATCH

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL 0.075 MG/DAY PATCH

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL 0.1 MG/DAY PATCH

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL 0.5 MG TABLET

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL 1 MG TABLET

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL 2 MG TABLET

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL TDS 0.025 MG/DAY

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL TDS 0.0375 MG/DAY

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL TDS 0.05 MG/DAY

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL TDS 0.06 MG/DAY

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL TDS 0.075 MG/DAY

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL TDS 0.1 MG/DAY

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL VALERATE 20 MG/ML VL

ESTRADIOL VALERATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL VALERATE 40 MG/ML VL

ESTRADIOL VALERATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL-NORETH 0.5-0.1 MG TB

ESTRADIOL/NORETHINDRONE ACET

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL-NORETH 1-0.5 MG TAB

ESTRADIOL/NORETHINDRONE ACET

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTRADIOL-NORETHINDRONE TAB

ESTRADIOL/NORETHINDRONE ACET

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTROPIPATE 0.625(0.75 MG) TAB

ESTROPIPATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTROPIPATE 1.25(1.5 MG) TAB

ESTROPIPATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

ESTROPIPATE 2.5(3 MG) TAB

ESTROPIPATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

FEMHRT 0.5 MG/2.5 MCG TABLET

NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G1A

 

NORETHIND-ETH ESTRAD 0.5-2.5

NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 55 of 204

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

G1A

 

NORETHIN-ETH ESTRAD 1 MG-5 MCG

G1A

 

PREMARIN 0.3 MG TABLET

G1A

 

PREMARIN 0.45 MG TABLET

G1A

 

PREMARIN 0.625 MG TABLET

G1A

 

PREMARIN 0.9 MG TABLET

G1A

 

PREMARIN 1.25 MG TABLET

G1A

 

PREMPHASE 0.625-5 MG TABLET

G1A

 

PREMPRO 0.3 MG-1.5 MG TABLET

G1A

 

PREMPRO 0.45-1.5 MG TABLET

G1A

 

PREMPRO 0.625-2.5 MG TABLET

G1A

 

PREMPRO 0.625-5 MG TABLET

 

 

G1B

G1B

 

ESTROGEN-METHYLTESTOS F.S. TAB

G1B

 

ESTROGEN-METHYLTESTOS H.S. TAB

 

 

G2A

G2A

 

MEDROXYPROGESTERONE 10 MG TB

G2A

 

MEDROXYPROGESTERONE 2.5 MG

G2A

 

MEDROXYPROGESTERONE 2.5 MG TAB

G2A

 

MEDROXYPROGESTERONE 5 MG TAB

G2A

 

NORETHINDRN 5 MG TB (LUPANETA)

G2A

 

NORETHINDRONE 5 MG TABLET

G2A

 

PROGESTERONE 100 MG CAPSULE

G2A

 

PROGESTERONE 200 MG CAPSULE

G2A

 

PROGESTERONE OIL 50 MG/ML VL

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL

0

999

 

No

ESTROGENS, CONJUGATED

0

999

 

No

ESTROGENS, CONJUGATED

0

999

 

No

ESTROGENS, CONJUGATED

0

999

 

No

ESTROGENS, CONJUGATED

0

999

 

No

ESTROGENS, CONJUGATED

0

999

 

No

ESTROGEN,CON/M-PROGEST ACET

0

999

 

No

ESTROGEN,CON/M-PROGEST ACET

0

999

 

No

ESTROGEN,CON/M-PROGEST ACET

0

999

 

No

ESTROGEN,CON/M-PROGEST ACET

0

999

 

No

ESTROGEN,CON/M-PROGEST ACET

0

999

 

No

ESTROGEN/ANDROGEN COMBINATIONS

 

 

 

 

 

ESTROGEN,ESTER/ME-TESTOSTERONE

0

999

 

No

ESTROGEN,ESTER/ME-TESTOSTERONE

0

999

 

No

PROGESTATIONAL AGENTS

 

 

 

 

 

MEDROXYPROGESTERONE ACETATE

0

999

 

No

MEDROXYPROGESTERONE ACETATE

0

999

 

No

MEDROXYPROGESTERONE ACETATE

0

999

 

No

MEDROXYPROGESTERONE ACETATE

0

999

 

No

NORETHINDRONE ACETATE

18

999

 

No

NORETHINDRONE ACETATE

0

999

 

No

PROGESTERONE, MICRONIZED

0

999

 

No

PROGESTERONE, MICRONIZED

0

999

 

No

PROGESTERONE

0

999

 

No

Thursday, October 25, 2018

Page 56 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G2A

 

PROGESTERONE OIL 50 MG/ML VL

PROGESTERONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G2A

 

PROMETRIUM 100 MG CAPSULE

PROGESTERONE, MICRONIZED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G2A

 

PROMETRIUM 200 MG CAPSULE

PROGESTERONE, MICRONIZED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G3A

OXYTOCICS

 

 

 

 

 

 

 

 

G3A

 

METHYLERGONOVINE 0.2 MG TABLET

METHYLERGONOVINE MALEATE

0

999

 

No

 

 

 

 

G8A

CONTRACEPTIVES,ORAL

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

AFTERA 1.5 MG TABLET

LEVONORGESTREL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ALTAVERA-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ALYACEN 1-35-28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ALYACEN 7-7-7-28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

AMETHIA 0.15-0.03-0.01 MG TAB

L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

AMETHIA LO TABLET

L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

AMETHYST 90-20 MCG TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

APRI 28 DAY TABLET

DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ARANELLE 28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ASHLYNA 0.15-0.03-0.01 MG TAB

L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

AUBRA EQ-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

AUBRA-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

AVIANE-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

AZURETTE 28 DAY TABLET

DESOG-E.ESTRADIOL/E.ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

BALCOLTRA TABLET

LEVONORGEST/ETH.ESTRADIOL/IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

BALZIVA 28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

BEKYREE 28 DAY TABLET

DESOG-E.ESTRADIOL/E.ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

BEYAZ 28 TABLET

DROSPIR/ETH ESTRA/LEVOMEFOL CA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 57 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

G8A

 

BLISOVI 24 FE TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

BLISOVI FE 1.5-30 TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

BLISOVI FE 1-20 TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

BRIELLYN TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

CAMILA 0.35 MG TABLET

NORETHINDRONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

CAMRESE 0.15-0.03-0.01 MG TAB

L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

CAMRESE LO TABLET

L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

CAZIANT 28 DAY TABLET

DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

CHATEAL EQ-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

CHATEAL-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

CRYSELLE-28 TABLET

NORGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

CYCLAFEM 1-35-28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

CYCLAFEM 7-7-7-28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

CYCLESSA 28 DAY TABLET

DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

CYRED 28 DAY TABLET

DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

DASETTA 1-35-28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

DASETTA 7/7/7-28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

DAYSEE 0.15-0.03-0.01 MG TAB

L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

DEBLITANE 0.35 MG TABLET

NORETHINDRONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

DESOGEST-ETH ESTRA 0.15-0.03MG

DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

DESOGESTR-ETH ESTRAD ETH ESTRA

DESOG-E.ESTRADIOL/E.ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

DROSP-EE-LEVOMEF 3-0.02-0.451

DROSPIR/ETH ESTRA/LEVOMEFOL CA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

DROSP-EE-LEVOMEF 3-0.03-0.451

DROSPIR/ETH ESTRA/LEVOMEFOL CA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

DROSPIRENONE-EE 3-0.02 MG TAB

ETHINYL ESTRADIOL/DROSPIRENONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 58 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

G8A

 

DROSPIRENONE-EE 3-0.03 MG TAB

ETHINYL ESTRADIOL/DROSPIRENONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

DROSPIRENONE-ETH ESTRADIOL TAB

ETHINYL ESTRADIOL/DROSPIRENONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ECONTRA EZ 1.5 MG TABLET

LEVONORGESTREL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ECONTRA ONE-STEP 1.5 MG TABLET

LEVONORGESTREL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ELINEST-28 TABLET

NORGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ELLA 30 MG TABLET

ULIPRISTAL ACETATE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

EMOQUETTE 28 DAY TABLET

DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ENPRESSE-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ENSKYCE 28 TABLET

DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ERRIN 0.35 MG TABLET

NORETHINDRONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ESTARYLLA 0.25-0.035 MG TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ESTROSTEP FE-28 TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ETHYNODIOL-ETH ESTRA 1MG-35MCG

ETHYNODIOL D-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ETHYNODIOL-ETH ESTRA 1MG-50MCG

ETHYNODIOL D-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

FALLBACK SOLO 1.5 MG TABLET

LEVONORGESTREL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

FALMINA-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

FAYOSIM TABLET

L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

FEMYNOR 28 TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

GENERESS FE CHEWABLE TABLET

NORETH-ETHINYL ESTRADIOL/IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

GIANVI 3 MG-0.02 MG TABLET

ETHINYL ESTRADIOL/DROSPIRENONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

GILDAGIA 0.4 MG-0.035 MG TAB

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

HEATHER TABLET

NORETHINDRONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

INCASSIA 0.35 MG TABLET

NORETHINDRONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

INTROVALE 0.15-0.03 MG TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 59 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

G8A

 

ISIBLOOM 28 DAY TABLET

DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

JENCYCLA 0.35 MG TABLET

NORETHINDRONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

JOLESSA 0.15 MG/0.03 MG TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

JOLIVETTE TABLET

NORETHINDRONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

JULEBER 28 DAY TABLET

DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

JUNEL 1.5/30 TABLET

NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

JUNEL 1/20 TABLET

NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

JUNEL FE 1.5/30 TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

JUNEL FE 1/20 TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

JUNEL FE 24 TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

KAITLIB FE CHEWABLE TABLET

NORETH-ETHINYL ESTRADIOL/IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

KARIVA 28 DAY TABLET

DESOG-E.ESTRADIOL/E.ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

KELNOR 1/35 28 TABLET

ETHYNODIOL D-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

KELNOR 1-35 28 TABLET

ETHYNODIOL D-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

KELNOR 1-50 TABLET

ETHYNODIOL D-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

KIMIDESS 28 DAY TABLET

DESOG-E.ESTRADIOL/E.ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

KURVELO TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LARIN 1.5 MG-30 MCG TABLET

NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LARIN 21 1-20 TABLET

NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LARIN 24 FE 1 MG-20 MCG TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LARIN FE 1.5-30 TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LARIN FE 1-20 TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LARISSIA-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LAYOLIS FE CHEWABLE TABLET

NORETH-ETHINYL ESTRADIOL/IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 60 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

G8A

 

LEENA 28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LESSINA-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LEVONEST-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LEVONO-E ESTRAD 0.10-0.02-0.01

L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LEVONO-E ESTRAD 0.15-0.03-0.01

L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LEVONOR-ETH ESTRA 0.09-0.02 MG

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LEVONOR-ETH ESTRAD 0.1-0.02 MG

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LEVONOR-ETH ESTRAD 0.15-0.03

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LEVONOR-ETH ESTRAD TRIPHASIC

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LEVONORG 0.15MG-EE 20-25-30MCG

L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LEVONORGESTREL-ETH ESTRAD TAB

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LEVONORG-ETH ESTRAD ETH ESTRAD

L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LEVORA-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LILLOW-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LO LOESTRIN FE 1-10 TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LOESTRIN 21 1.5-30 TABLET

NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LOESTRIN 21 1-20 TABLET

NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LOESTRIN FE 1.5-30 TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LOESTRIN FE 1-20 TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LOMEDIA 24 FE 1 MG-20 MCG TAB

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LORYNA 3 MG-0.02 MG TABLET

ETHINYL ESTRADIOL/DROSPIRENONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LOSEASONIQUE TABLET

L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LOW-OGESTREL-28 TABLET

NORGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

LUTERA-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 61 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

G8A

 

LYZA 0.35 MG TABLET

NORETHINDRONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MARLISSA-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MELODETTA 24 FE CHEWABLE TAB

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MIBELAS 24 FE CHEWABLE TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MICROGESTIN 21 1.5-30 TAB

NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MICROGESTIN 21 1-20 TABLET

NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MICROGESTIN 24 FE 1 MG-20 MCG

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MICROGESTIN FE 1.5-30 TAB

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MICROGESTIN FE 1-20 TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MICRONOR 0.35 MG TABLET

NORETHINDRONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MILI 0.25-0.035 MG TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MINASTRIN 24 FE CHEWABLE TAB

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MIRCETTE 28 DAY TABLET

DESOG-E.ESTRADIOL/E.ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MONO-LINYAH 28 TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MONONESSA 28 TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MY CHOICE 1.5 MG TABLET

LEVONORGESTREL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MY WAY 1.5 MG TABLET

LEVONORGESTREL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

MYZILRA-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NATAZIA 28 TABLET

ESTRADIOL VALERATE/DIENOGEST

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NECON 0.5-35-28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NECON 1/50-28 TABLET

NORETHINDRONE-MESTRANOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NECON 7-7-7-28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NEW DAY 1.5 MG TABLET

LEVONORGESTREL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NIKKI 3 MG-0.02 MG TABLET

ETHINYL ESTRADIOL/DROSPIRENONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 62 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

G8A

 

NORA-BE TABLET

NORETHINDRONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORET-ESTR-FE 0.4-0.035(21)-75

NORETH-ETHINYL ESTRADIOL/IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORETH-ESTRAD-FE 1-0.02(24)-75

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORETHIND-ETH ESTRAD 1-0.02 MG

NORETHINDRONE AC-ETH ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORETHINDRONE 0.35 MG TABLET

NORETHINDRONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORETHIN-ESTRAD-FERR 1-0.02 MG

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORETHIN-ESTRA-FE 0.8-0.025 MG

NORETH-ETHINYL ESTRADIOL/IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORG-EE 0.18-0.215-0.25/0.025

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORG-EE 0.18-0.215-0.25/0.035

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORGESTIMAT-E ESTRADIOL 28 TAB

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORG-ETHIN ESTRA 0.25-0.035 MG

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORINYL 1+35-28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORLYDA 0.35 MG TABLET

NORETHINDRONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORTREL 0.5/35 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORTREL 0.5-35-28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORTREL 1/35 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORTREL 1-35 21 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORTREL 1-35 28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORTREL 7/7/7-28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

NORTREL 7-7-7-28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

OCELLA TABLET

ETHINYL ESTRADIOL/DROSPIRENONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

OGESTREL TABLET

NORGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

OPCICON ONE-STEP 1.5 MG TABLET

LEVONORGESTREL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ORSYTHIA-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 63 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

G8A

 

ORTHO MICRONOR 0.35 MG TABLET

NORETHINDRONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ORTHO TRI-CYCLEN 28 TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ORTHO TRI-CYCLEN LO TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ORTHO-CYCLEN 28 TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ORTHO-NOVUM 1-35-28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ORTHO-NOVUM 7-7-7-28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

PHILITH 0.4-0.035 MG TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

PIMTREA 28 DAY TABLET

DESOG-E.ESTRADIOL/E.ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

PIRMELLA 1-35-28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

PIRMELLA 7-7-7-28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

PLAN B ONE-STEP 1.5 MG TABLET

LEVONORGESTREL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

PORTIA-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

PREVIFEM TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

QUARTETTE TABLET

L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

QUASENSE 0.15/0.03 MG TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

RAJANI 28 TABLET

DROSPIR/ETH ESTRA/LEVOMEFOL CA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

RECLIPSEN 28 DAY TABLET

DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

RIVELSA TABLET

L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

SAFYRAL TABLET

DROSPIR/ETH ESTRA/LEVOMEFOL CA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

SEASONIQUE 0.15/0.03-0.01 TAB

L-NORGEST/E.ESTRADIOL-E.ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

SETLAKIN 0.15 MG-0.03 MG TAB

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

SHAROBEL 0.35 MG TABLET

NORETHINDRONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

SPRINTEC 28 DAY TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

SRONYX 0.10-0.02 MG TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 64 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

G8A

 

SYEDA 28 TABLET

ETHINYL ESTRADIOL/DROSPIRENONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TAKE ACTION 1.5 MG TABLET

LEVONORGESTREL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TARINA FE 1-20 TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TAYTULLA 1 MG-20 MCG CAPSULE

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TILIA FE 28 TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TRI FEMYNOR 28 TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TRI-ESTARYLLA TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TRI-LEGEST FE-28 DAY TABLET

NORETHINDRONE-E.ESTRADIOL-IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TRI-LINYAH TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TRI-LO-ESTARYLLA TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TRI-LO-MARZIA TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TRI-LO-SPRINTEC TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TRI-MILI 28 TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TRINESSA LO TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TRINESSA TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TRI-NORINYL 28 TABLET

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TRI-PREVIFEM TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TRI-SPRINTEC TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TRIVORA-28 TABLET

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TRI-VYLIBRA 28 TABLET

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TULANA 0.35 MG TABLET

NORETHINDRONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

TYDEMY TABLET

DROSPIR/ETH ESTRA/LEVOMEFOL CA

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

VELIVET 28 DAY TABLET

DESOGESTREL-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

VESTURA 3 MG-0.02 MG TABLET

ETHINYL ESTRADIOL/DROSPIRENONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 65 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

G8A

 

VIENVA-28 TABLET

 

 

LEVONORGESTREL-ETHIN ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

VIORELE 28 DAY TABLET

 

 

DESOG-E.ESTRADIOL/E.ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

VYFEMLA 28 TABLET

 

 

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

VYLIBRA 28 TABLET

 

 

NORGESTIMATE-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

WERA 0.5/0.035 MG 28 TABLET

 

 

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

WYMZYA FE CHEWABLE TABLET

 

 

NORETH-ETHINYL ESTRADIOL/IRON

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

YASMIN 28 TABLET

 

 

ETHINYL ESTRADIOL/DROSPIRENONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

YAZ 28 TABLET

 

 

ETHINYL ESTRADIOL/DROSPIRENONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ZARAH TABLET

 

 

ETHINYL ESTRADIOL/DROSPIRENONE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ZENCHENT 0.4 MG-35 MCG TABLET

 

 

NORETHINDRONE-ETHINYL ESTRAD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ZOVIA 1/50E TABLET

 

 

ETHYNODIOL D-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8A

 

ZOVIA 1-35E TABLET

 

 

ETHYNODIOL D-ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8C

 

 

CONTRACEPTIVES,INJECTABLE

 

 

 

 

 

 

 

 

G8C

 

DEPO-SUBQ PROVERA 104 SYRINGE

 

 

MEDROXYPROGESTERONE ACETATE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8C

 

MEDROXYPROGESTERONE 150 MG/ML

 

 

MEDROXYPROGESTERONE ACETATE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

G8F

 

 

CONTRACEPTIVES,TRANSDERMAL

 

 

 

 

 

 

 

 

G8F

 

XULANE PATCH

 

 

NORELGESTROMIN/ETHIN.ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

G9B

CONTRACEPTIVES, INTRAVAGINAL, SYSTEMIC

 

 

 

 

 

 

G9B

 

NUVARING VAGINAL RING

 

 

ETONOGESTREL/ETHINYL ESTRADIOL

12

999

 

No

 

 

 

 

H0A

 

 

LOCAL ANESTHETICS

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE 0.25% VIAL

 

 

BUPIVACAINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE 0.25% VIAL

 

 

BUPIVACAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE 0.25%-EPI 1:200000

 

 

BUPIVACAINE HCL/EPINEPHRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE 0.25%-EPI 1:200000

 

 

BUPIVACAINE HCL/EPINEPHRINE/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE 0.5% VIAL

 

 

BUPIVACAINE HCL

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 66 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE 0.5% VIAL

BUPIVACAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE 0.5%-EPI 1:200,000

BUPIVACAINE HCL/EPINEPHRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE 0.5%-EPI 1:200,000

BUPIVACAINE HCL/EPINEPHRINE/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE 0.75% AMPUL

BUPIVACAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE 0.75% VIAL

BUPIVACAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE/DEXTR 0.75% AMP

BUPIVACAINE HCL IN DEXTROSE/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE/EPI 0.25%/0.0005

BUPIVACAINE HCL/EPINEPHRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE/EPI 0.25%/0.0005

BUPIVACAINE HCL/EPINEPHRINE/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE/EPI 0.5%/0.0005

BUPIVACAINE HCL/EPINEPHRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE/EPI 0.5%/0.0005

BUPIVACAINE HCL/EPINEPHRINE BI

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE/EPI 0.5%/0.0005

BUPIVACAINE HCL/EPINEPHRINE/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE-EPI 0.25%-0.0005

BUPIVACAINE HCL/EPINEPHRINE/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

BUPIVACAINE-EPI 0.5%-0.0005

BUPIVACAINE HCL/EPINEPHRINE/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE 0.5%/EPI 1:200,000

LIDOCAINE HCL/EPINEPHRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE 1%/EPI 1:100,000

LIDOCAINE HCL/EPINEPHRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE 1%-EPI 1:100,000

LIDOCAINE HCL/EPINEPHRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE 1.5%/EPI 1:200,000

LIDOCAINE HCL/EPINEPHRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE 1.5%-EPI 1:200,000

LIDOCAINE HCL/EPINEPHRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE 2% - EPI 1:100,000

LIDOCAINE HCL/EPINEPHRINE BIT

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE 2% - EPI 1:50,000

LIDOCAINE HCL/EPINEPHRINE BIT

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE 2% VISCOUS SOLN

LIDOCAINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE 2%/EPI 1:100,000

LIDOCAINE HCL/EPINEPHRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE 2%/EPI 1:200,000

LIDOCAINE HCL/EPINEPHRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE 5% IN D7.5W AMPUL

LIDOCAINE HCL/DEXTROSE 7.5%/PF

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 67 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 0.5% VIAL

LIDOCAINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 0.5% VIAL

LIDOCAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 1% 20 MG/2 ML

LIDOCAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 1% 20 MG/2 ML VL

LIDOCAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 1% 300 MG/30 ML

LIDOCAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 1% 50 MG/5 ML

LIDOCAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 1% 50 MG/5 ML VL

LIDOCAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 1% AMPUL

LIDOCAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 1% VIAL

LIDOCAINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 1% VIAL

LIDOCAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 1.5% AMPUL

LIDOCAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 2% 100 MG/5 ML

LIDOCAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 2% 40 MG/2 ML

LIDOCAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 2% 40 MG/2 ML VL

LIDOCAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 2% AMPUL

LIDOCAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 2% JELLY

LIDOCAINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 2% VIAL

LIDOCAINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 2% VIAL

LIDOCAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 4% AMPUL

LIDOCAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

LIDOCAINE HCL 4% SOLUTION

LIDOCAINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0A

 

MEPIVACAINE HCL 3% CARTRIDGE

MEPIVACAINE HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0E

AGENTS TO TREAT MULTIPLE SCLEROSIS

 

 

 

 

 

 

 

 

H0E

 

AUBAGIO 14 MG TABLET

TERIFLUNOMIDE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0E

 

AUBAGIO 7 MG TABLET

TERIFLUNOMIDE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 68 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H0E

 

AVONEX ADMIN PACK 30 MCG VL

 

 

INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0E

 

AVONEX PEN 30 MCG/0.5 ML KIT

 

 

INTERFERON BETA-1A

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0E

 

AVONEX PREFILLED SYR 30 MCG KT

 

 

INTERFERON BETA-1A

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0E

 

BETASERON 0.3 MG KIT

 

 

INTERFERON BETA-1B

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0E

 

BETASERON 0.3 MG VIAL

 

 

INTERFERON BETA-1B

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0E

 

COPAXONE 20 MG INJECTION KIT

 

 

GLATIRAMER ACETATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0E

 

GILENYA 0.25 MG CAPSULE

 

 

FINGOLIMOD HCL

10

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0E

 

GILENYA 0.5 MG CAPSULE

 

 

FINGOLIMOD HCL

10

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0E

 

REBIF 22 MCG/0.5 ML SYRINGE

 

 

INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0E

 

REBIF 44 MCG/0.5 ML SYRINGE

 

 

INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0E

 

REBIF REBIDOSE 22 MCG/0.5 ML

 

 

INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0E

 

REBIF REBIDOSE 44 MCG/0.5 ML

 

 

INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0E

 

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK

 

 

INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H0E

 

REBIF TITRATION PACK

 

 

INTERFERON BETA-1A/ALBUMIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H1A

ALZHEIMER'S THERAPY, NMDA RECEPTOR ANTAGONISTS

 

 

 

 

 

 

H1A

 

MEMANTINE 5-10 MG TITRATION PK

 

 

MEMANTINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H1A

 

MEMANTINE HCL 10 MG TABLET

 

 

MEMANTINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H1A

 

MEMANTINE HCL 2 MG/ML SOLUTION

MEMANTINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H1A

 

MEMANTINE HCL 5 MG TABLET

 

 

MEMANTINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

 

ANTI-ANXIETY - BENZODIAZEPINES

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

ALPRAZOLAM 0.25 MG TABLET

 

 

ALPRAZOLAM

7

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

ALPRAZOLAM 0.5 MG TABLET

 

 

ALPRAZOLAM

7

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

ALPRAZOLAM 1 MG TABLET

 

 

ALPRAZOLAM

7

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

ALPRAZOLAM 2 MG TABLET

 

 

ALPRAZOLAM

7

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 69 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H20

 

CHLORDIAZEPOXIDE 10 MG CAP

CHLORDIAZEPOXIDE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

CHLORDIAZEPOXIDE 10 MG CAPSULE

CHLORDIAZEPOXIDE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

CHLORDIAZEPOXIDE 25 MG CAP

CHLORDIAZEPOXIDE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

CHLORDIAZEPOXIDE 25 MG CAPSULE

CHLORDIAZEPOXIDE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

CHLORDIAZEPOXIDE 5 MG CAP

CHLORDIAZEPOXIDE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

CHLORDIAZEPOXIDE 5 MG CAPSULE

CHLORDIAZEPOXIDE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

CLORAZEPATE 15 MG TABLET

CLORAZEPATE DIPOTASSIUM

9

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

CLORAZEPATE 3.75 MG TABLET

CLORAZEPATE DIPOTASSIUM

9

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

CLORAZEPATE 7.5 MG TABLET

CLORAZEPATE DIPOTASSIUM

9

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

DIAZEPAM 10 MG TABLET

DIAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

DIAZEPAM 2 MG TABLET

DIAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

DIAZEPAM 5 MG TABLET

DIAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

DIAZEPAM 5 MG/5 ML SOLUTION

DIAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

LORAZEPAM 0.5 MG TABLET

LORAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

LORAZEPAM 1 MG TABLET

LORAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

LORAZEPAM 2 MG TABLET

LORAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

LORAZEPAM 2 MG/ML ORAL CONCENT

LORAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

LORAZEPAM INTENSOL 2 MG/ML

LORAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

OXAZEPAM 10 MG CAPSULE

OXAZEPAM

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

OXAZEPAM 15 MG CAPSULE

OXAZEPAM

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H20

 

OXAZEPAM 30 MG CAPSULE

OXAZEPAM

6

999

 

No

 

 

 

 

H21

SEDATIVE-HYPNOTICS - BENZODIAZEPINES

 

 

 

 

 

 

H21

 

LORAZEPAM 2 MG/ML CARPUJECT

LORAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H21

 

LORAZEPAM 2 MG/ML VIAL

LORAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 70 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H21

 

LORAZEPAM 20 MG/10 ML VIAL

LORAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H21

 

LORAZEPAM 4 MG/ML CARPUJECT

LORAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H21

 

LORAZEPAM 4 MG/ML VIAL

LORAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H21

 

LORAZEPAM 40 MG/10 ML VIAL

LORAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H21

 

TEMAZEPAM 15 MG CAPSULE

TEMAZEPAM

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H21

 

TEMAZEPAM 30 MG CAPSULE

TEMAZEPAM

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2D

BARBITURATES

 

 

 

 

 

 

 

 

H2D

 

PHENOBARBITAL 100 MG TABLET

PHENOBARBITAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2D

 

PHENOBARBITAL 15 MG TABLET

PHENOBARBITAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2D

 

PHENOBARBITAL 16.2 MG TABLET

PHENOBARBITAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2D

 

PHENOBARBITAL 20 MG/5 ML ELIX

PHENOBARBITAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2D

 

PHENOBARBITAL 20 MG/5 ML SOLN

PHENOBARBITAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2D

 

PHENOBARBITAL 30 MG TABLET

PHENOBARBITAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2D

 

PHENOBARBITAL 32.4 MG TABLET

PHENOBARBITAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2D

 

PHENOBARBITAL 60 MG TABLET

PHENOBARBITAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2D

 

PHENOBARBITAL 64.8 MG TABLET

PHENOBARBITAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2D

 

PHENOBARBITAL 97.2 MG TABLET

PHENOBARBITAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2E

SEDATIVE-HYPNOTICS,NON-BARBITURATE

 

 

 

 

 

 

H2E

 

ZOLPIDEM TARTRATE 10 MG TAB

ZOLPIDEM TARTRATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2E

 

ZOLPIDEM TARTRATE 10 MG TABLET

ZOLPIDEM TARTRATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2E

 

ZOLPIDEM TARTRATE 5 MG TABLET

ZOLPIDEM TARTRATE

18

999

 

No

 

 

 

 

H2F

ANTI-ANXIETY DRUGS

 

 

 

 

 

 

 

 

H2F

 

BUSPIRONE HCL 10 MG TABLET

BUSPIRONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2F

 

BUSPIRONE HCL 15 MG TABLET

BUSPIRONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2F

 

BUSPIRONE HCL 30 MG TABLET

BUSPIRONE HCL

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 71 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2F

 

BUSPIRONE HCL 5 MG TABLET

BUSPIRONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2F

 

BUSPIRONE HCL 7.5 MG TABLET

BUSPIRONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

H2G

ANTIPSYCHOTICS,PHENOTHIAZINES

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

CHLORPROMAZINE 10 MG TABLET

CHLORPROMAZINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

CHLORPROMAZINE 100 MG TABLET

CHLORPROMAZINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

CHLORPROMAZINE 200 MG TABLET

CHLORPROMAZINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

CHLORPROMAZINE 25 MG TABLET

CHLORPROMAZINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

CHLORPROMAZINE 25 MG/ML AMP

CHLORPROMAZINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

CHLORPROMAZINE 50 MG TABLET

CHLORPROMAZINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

FLUPHENAZINE 1 MG TABLET

FLUPHENAZINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

FLUPHENAZINE 10 MG TABLET

FLUPHENAZINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

FLUPHENAZINE 2.5 MG TABLET

FLUPHENAZINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

FLUPHENAZINE 2.5 MG/5 ML ELIX

FLUPHENAZINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

FLUPHENAZINE 2.5 MG/ML VIAL

FLUPHENAZINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

FLUPHENAZINE 5 MG TABLET

FLUPHENAZINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

FLUPHENAZINE 5 MG/ML CONC

FLUPHENAZINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

FLUPHENAZINE DEC 125 MG/5 ML

FLUPHENAZINE DECANOATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

FLUPHENAZINE DEC 25 MG/ML VL

FLUPHENAZINE DECANOATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

PERPHENAZINE 16 MG TABLET

PERPHENAZINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

PERPHENAZINE 2 MG TABLET

PERPHENAZINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

PERPHENAZINE 4 MG TABLET

PERPHENAZINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

PERPHENAZINE 8 MG TABLET

PERPHENAZINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

THIORIDAZINE 10 MG TABLET

THIORIDAZINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

THIORIDAZINE 100 MG TABLET

THIORIDAZINE HCL

18

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 72 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

THIORIDAZINE 25 MG TABLET

 

 

THIORIDAZINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

THIORIDAZINE 50 MG TABLET

 

 

THIORIDAZINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

TRIFLUOPERAZINE 1 MG TABLET

 

 

TRIFLUOPERAZINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

TRIFLUOPERAZINE 10 MG TABLET

 

 

TRIFLUOPERAZINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

TRIFLUOPERAZINE 2 MG TABLET

 

 

TRIFLUOPERAZINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2G

 

TRIFLUOPERAZINE 5 MG TABLET

 

 

TRIFLUOPERAZINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

H2M

 

 

BIPOLAR DISORDER DRUGS

 

 

 

 

 

 

 

 

H2M

 

EQUETRO 100 MG CAPSULE

 

 

CARBAMAZEPINE

6

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2M

 

EQUETRO 200 MG CAPSULE

 

 

CARBAMAZEPINE

6

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2M

 

EQUETRO 300 MG CAPSULE

 

 

CARBAMAZEPINE

6

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2M

 

LITHIUM CARBONATE 150 MG CAP

 

 

LITHIUM CARBONATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2M

 

LITHIUM CARBONATE 300 MG CAP

 

 

LITHIUM CARBONATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2M

 

LITHIUM CARBONATE 300 MG TAB

 

 

LITHIUM CARBONATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2M

 

LITHIUM CARBONATE 600 MG CAP

 

 

LITHIUM CARBONATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2M

 

LITHIUM CARBONATE ER 300 MG TB

 

 

LITHIUM CARBONATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2M

 

LITHIUM CARBONATE ER 450 MG TB

 

 

LITHIUM CARBONATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2M

 

LITHIUM CITRATE 8 MEQ/5 ML SOL

 

 

LITHIUM CITRATE

6

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2M

 

LITHIUM ER 450 MG TABLET

 

 

LITHIUM CARBONATE

6

999

 

No

 

 

 

 

H2S

SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR (SSRIS)

 

 

 

 

 

 

H2S

 

CITALOPRAM 10 MG/5 ML SOLUTION

 

 

CITALOPRAM HYDROBROMIDE

6

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

CITALOPRAM HBR 10 MG TABLET

 

 

CITALOPRAM HYDROBROMIDE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

CITALOPRAM HBR 10 MG/5 ML SOLN

 

 

CITALOPRAM HYDROBROMIDE

6

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

CITALOPRAM HBR 20 MG TABLET

 

 

CITALOPRAM HYDROBROMIDE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

CITALOPRAM HBR 40 MG TABLET

 

 

CITALOPRAM HYDROBROMIDE

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 73 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

CITALOPRAM HBR 40 MG TABLET

CITALOPRAM HYDROBROMIDE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

ESCITALOPRAM 10 MG TABLET

ESCITALOPRAM OXALATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

ESCITALOPRAM 20 MG TABLET

ESCITALOPRAM OXALATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

ESCITALOPRAM 5 MG TABLET

ESCITALOPRAM OXALATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

FLUOXETINE 10 MG CAPSULE

FLUOXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

FLUOXETINE 20 MG CAPSULE

FLUOXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

FLUOXETINE 20 MG/5 ML SOLN

FLUOXETINE HCL

6

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

FLUOXETINE 20 MG/5 ML SOLUTION

FLUOXETINE HCL

6

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

FLUOXETINE 40 MG CAPSULE

FLUOXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

FLUOXETINE HCL 10 MG CAPSULE

FLUOXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

FLUOXETINE HCL 20 MG CAPSULE

FLUOXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

FLUOXETINE HCL 40 MG CAPSULE

FLUOXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

FLUVOXAMINE MAL 100 MG TAB

FLUVOXAMINE MALEATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

FLUVOXAMINE MALEATE 100 MG TAB

FLUVOXAMINE MALEATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

FLUVOXAMINE MALEATE 25 MG TAB

FLUVOXAMINE MALEATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

FLUVOXAMINE MALEATE 25 MG TB

FLUVOXAMINE MALEATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

FLUVOXAMINE MALEATE 50 MG TAB

FLUVOXAMINE MALEATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

FLUVOXAMINE MALEATE 50 MG TB

FLUVOXAMINE MALEATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

PAROXETINE HCL 10 MG TABLET

PAROXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

PAROXETINE HCL 20 MG TABLET

PAROXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

PAROXETINE HCL 30 MG TABLET

PAROXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

PAROXETINE HCL 40 MG TABLET

PAROXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

SERTRALINE 20 MG/ML ORAL CONC

SERTRALINE HCL

6

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

SERTRALINE 20 MG/ML ORAL SOLN

SERTRALINE HCL

6

11

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 74 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

SERTRALINE HCL 100 MG TABLET

 

 

SERTRALINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

SERTRALINE HCL 25 MG TABLET

 

 

SERTRALINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2S

 

SERTRALINE HCL 50 MG TABLET

 

 

SERTRALINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS,REL.NON-SEL.REUPT-INHIB

 

 

 

 

 

 

H2U

 

AMITRIPTYLINE HCL 10 MG TAB

 

 

AMITRIPTYLINE HCL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

AMITRIPTYLINE HCL 100 MG TAB

 

 

AMITRIPTYLINE HCL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

AMITRIPTYLINE HCL 150 MG TAB

 

 

AMITRIPTYLINE HCL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

AMITRIPTYLINE HCL 25 MG TAB

 

 

AMITRIPTYLINE HCL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

AMITRIPTYLINE HCL 50 MG TAB

 

 

AMITRIPTYLINE HCL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

AMITRIPTYLINE HCL 75 MG TAB

 

 

AMITRIPTYLINE HCL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

AMOXAPINE 100 MG TABLET

 

 

AMOXAPINE

16

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

AMOXAPINE 150 MG TABLET

 

 

AMOXAPINE

16

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

AMOXAPINE 25 MG TABLET

 

 

AMOXAPINE

16

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

AMOXAPINE 50 MG TABLET

 

 

AMOXAPINE

16

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

CLOMIPRAMINE 25 MG CAPSULE

 

 

CLOMIPRAMINE HCL

10

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

CLOMIPRAMINE 50 MG CAPSULE

 

 

CLOMIPRAMINE HCL

10

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

CLOMIPRAMINE 75 MG CAPSULE

 

 

CLOMIPRAMINE HCL

10

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

DESIPRAMINE 10 MG TABLET

 

 

DESIPRAMINE HCL

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

DESIPRAMINE 100 MG TABLET

 

 

DESIPRAMINE HCL

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

DESIPRAMINE 150 MG TABLET

 

 

DESIPRAMINE HCL

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

DESIPRAMINE 25 MG TABLET

 

 

DESIPRAMINE HCL

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

DESIPRAMINE 50 MG TABLET

 

 

DESIPRAMINE HCL

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

DESIPRAMINE 75 MG TABLET

 

 

DESIPRAMINE HCL

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

DOXEPIN 10 MG CAPSULE

 

 

DOXEPIN HCL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 75 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H2U

 

DOXEPIN 10 MG/ML ORAL CONC

 

 

DOXEPIN HCL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

DOXEPIN 100 MG CAPSULE

 

 

DOXEPIN HCL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

DOXEPIN 150 MG CAPSULE

 

 

DOXEPIN HCL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

DOXEPIN 25 MG CAPSULE

 

 

DOXEPIN HCL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

DOXEPIN 50 MG CAPSULE

 

 

DOXEPIN HCL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

DOXEPIN 75 MG CAPSULE

 

 

DOXEPIN HCL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

IMIPRAMINE HCL 10 MG TABLET

 

 

IMIPRAMINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

IMIPRAMINE HCL 25 MG TABLET

 

 

IMIPRAMINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

IMIPRAMINE HCL 50 MG TABLET

 

 

IMIPRAMINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

NORTRIPTYLINE 10 MG/5 ML SOL

 

 

NORTRIPTYLINE HCL

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

NORTRIPTYLINE HCL 10 MG CAP

 

 

NORTRIPTYLINE HCL

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

NORTRIPTYLINE HCL 25 MG CAP

 

 

NORTRIPTYLINE HCL

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

NORTRIPTYLINE HCL 50 MG CAP

 

 

NORTRIPTYLINE HCL

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2U

 

NORTRIPTYLINE HCL 75 MG CAP

 

 

NORTRIPTYLINE HCL

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

TX FOR ATTENTION DEFICIT-HYPERACT(ADHD)/NARCOLEPSY

 

 

 

 

H2V

 

APTENSIO XR 10 MG CAPSULE

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

APTENSIO XR 15 MG CAPSULE

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

APTENSIO XR 20 MG CAPSULE

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

APTENSIO XR 30 MG CAPSULE

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

APTENSIO XR 40 MG CAPSULE

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

APTENSIO XR 50 MG CAPSULE

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

APTENSIO XR 60 MG CAPSULE

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

DAYTRANA 10 MG/9 HR PATCH

 

 

METHYLPHENIDATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

DAYTRANA 15 MG/9 HR PATCH

 

 

METHYLPHENIDATE

6

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 76 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

DAYTRANA 20 MG/9 HOUR PATCH

METHYLPHENIDATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

DAYTRANA 30 MG/9 HOUR PATCH

METHYLPHENIDATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

DEXMETHYLPHENIDATE 10 MG TAB

DEXMETHYLPHENIDATE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

DEXMETHYLPHENIDATE 2.5 MG TAB

DEXMETHYLPHENIDATE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

DEXMETHYLPHENIDATE 5 MG TAB

DEXMETHYLPHENIDATE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

FOCALIN XR 10 MG CAPSULE

DEXMETHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

FOCALIN XR 15 MG CAPSULE

DEXMETHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

FOCALIN XR 20 MG CAPSULE

DEXMETHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

FOCALIN XR 25 MG CAPSULE

DEXMETHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

FOCALIN XR 30 MG CAPSULE

DEXMETHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

FOCALIN XR 35 MG CAPSULE

DEXMETHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

FOCALIN XR 40 MG CAPSULE

DEXMETHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

FOCALIN XR 5 MG CAPSULE

DEXMETHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE 10 MG CHEW TAB

METHYLPHENIDATE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE 10 MG TABLET

METHYLPHENIDATE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE 2.5 MG CHEW TB

METHYLPHENIDATE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE 20 MG TABLET

METHYLPHENIDATE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE 5 MG CHEW TAB

METHYLPHENIDATE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE 5 MG TABLET

METHYLPHENIDATE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE CD 10 MG CAP

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No (Generic Metadate CD)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE CD 20 MG CAP

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No (Generic Metadate CD)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE CD 30 MG CAP

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No (Generic Metadate CD)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE CD 40 MG CAP

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No (Generic Metadate CD)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE CD 50 MG CAP

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No (Generic Metadate CD)

 

Thursday, October 25, 2018

Page 77 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE CD 60 MG CAP

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No (Generic Metadate CD)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE ER 10 MG CAP

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No (Generic Metadate CD)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE ER 10 MG TAB

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No (Generic Metadate CD)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE ER 20 MG CAP

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No (Generic Metadate CD)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE ER 20 MG TAB

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No (Generic Metadate CD)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE ER 30 MG CAP

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No (Generic Metadate CD)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE ER 40 MG CAP

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No (Generic Metadate CD)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE ER 50 MG CAP

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No (Generic Metadate CD)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

METHYLPHENIDATE ER 60 MG CAP

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No (Generic Metadate CD)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

QUILLICHEW ER 20 MG CHEW TAB

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

QUILLICHEW ER 30 MG CHEW TAB

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

QUILLICHEW ER 40 MG CHEW TAB

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2V

 

QUILLIVANT XR 25 MG/5 ML SUSP

 

 

METHYLPHENIDATE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2W

TRICYCLIC ANTIDEPRESSANT-PHENOTHIAZINE COMBINATNS

 

 

 

 

H2W

 

PERPHEN-AMITRIP 2 MG-10 MG TAB

PERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2W

 

PERPHEN-AMITRIP 2 MG-25 MG TAB

PERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2W

 

PERPHEN-AMITRIP 4 MG-10 MG TAB

PERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2W

 

PERPHEN-AMITRIP 4 MG-25 MG TAB

PERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2W

 

PERPHEN-AMITRIP 4 MG-50 MG TAB

PERPHENAZINE/AMITRIPTYLINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

H2X

TRICYCLIC ANTIDEPRESSANT-BENZODIAZEPINE COMBINATNS

 

 

 

 

H2X

 

AMITRIP/CDP 12.5-5 TABLET

 

 

AMITRIPTYLINE/CHLORDIAZEPOXIDE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H2X

 

AMITRIP/CDP 25-10 TABLET

 

 

AMITRIPTYLINE/CHLORDIAZEPOXIDE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

 

OPIOID ANALGESICS

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

ARYMO ER 15 MG TABLET

 

 

MORPHINE SULFATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

ARYMO ER 30 MG TABLET

 

 

MORPHINE SULFATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 78 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H3A

 

ARYMO ER 60 MG TABLET

MORPHINE SULFATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

BELLADONNA & OPIUM SUPPOS

OPIUM/BELLADONNA ALKALOIDS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

CODEINE SULFATE 15 MG TABLET

CODEINE SULFATE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

CODEINE SULFATE 30 MG TABLET

CODEINE SULFATE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

CODEINE SULFATE 60 MG TABLET

CODEINE SULFATE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

EMBEDA ER 100-4 MG CAPSULE

MORPHINE SULFATE/NALTREXONE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

EMBEDA ER 20-0.8 MG CAPSULE

MORPHINE SULFATE/NALTREXONE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

EMBEDA ER 30-1.2 MG CAPSULE

MORPHINE SULFATE/NALTREXONE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

EMBEDA ER 50-2 MG CAPSULE

MORPHINE SULFATE/NALTREXONE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

EMBEDA ER 60-2.4 MG CAPSULE

MORPHINE SULFATE/NALTREXONE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

EMBEDA ER 80-3.2 MG CAPSULE

MORPHINE SULFATE/NALTREXONE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

FENTANYL 100 MCG/HR PATCH

FENTANYL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

FENTANYL 12 MCG/HR PATCH

FENTANYL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

FENTANYL 25 MCG/HR PATCH

FENTANYL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

FENTANYL 50 MCG/HR PATCH

FENTANYL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

FENTANYL 75 MCG/HR PATCH

FENTANYL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

HYDROMORPHONE 0.5 MG/0.5 ML

HYDROMORPHONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

HYDROMORPHONE 2 MG TABLET

HYDROMORPHONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

HYDROMORPHONE 4 MG TABLET

HYDROMORPHONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

HYDROMORPHONE 8 MG TABLET

HYDROMORPHONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

HYDROMORPHONE HCL 8 MG TAB

HYDROMORPHONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

HYSINGLA ER 100 MG TABLET

HYDROCODONE BITARTRATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

HYSINGLA ER 120 MG TABLET

HYDROCODONE BITARTRATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

HYSINGLA ER 20 MG TABLET

HYDROCODONE BITARTRATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 79 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H3A

 

HYSINGLA ER 30 MG TABLET

HYDROCODONE BITARTRATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

HYSINGLA ER 40 MG TABLET

HYDROCODONE BITARTRATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

HYSINGLA ER 60 MG TABLET

HYDROCODONE BITARTRATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

HYSINGLA ER 80 MG TABLET

HYDROCODONE BITARTRATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

MORPHABOND ER 100 MG TABLET

MORPHINE SULFATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

MORPHABOND ER 15 MG TABLET

MORPHINE SULFATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

MORPHABOND ER 30 MG TABLET

MORPHINE SULFATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

MORPHABOND ER 60 MG TABLET

MORPHINE SULFATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

MORPHINE SULF 10 MG/5 ML SOLN

MORPHINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

MORPHINE SULF 100 MG/5 ML SOLN

MORPHINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

MORPHINE SULF 20 MG/5 ML SOLN

MORPHINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

MORPHINE SULFATE 15 MG TABLET

MORPHINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

MORPHINE SULFATE 20 MG/ML SOLN

MORPHINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

MORPHINE SULFATE 30 MG TABLET

MORPHINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

OXYCODONE HCL 10 MG TABLET

OXYCODONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

OXYCODONE HCL 15 MG TABLET

OXYCODONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

OXYCODONE HCL 20 MG TABLET

OXYCODONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

OXYCODONE HCL 30 MG TABLET

OXYCODONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

OXYCODONE HCL 5 MG TABLET

OXYCODONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

OXYCODONE HCL 5 MG/5 ML SOL

OXYCODONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

OXYCODONE HCL 5 MG/5 ML SOLN

OXYCODONE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

TRAMADOL HCL 50 MG TABLET

TRAMADOL HCL

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

XTAMPZA ER 13.5 MG CAPSULE

OXYCODONE MYRISTATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

XTAMPZA ER 18 MG CAPSULE

OXYCODONE MYRISTATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 80 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H3A

 

XTAMPZA ER 27 MG CAPSULE

 

OXYCODONE MYRISTATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

XTAMPZA ER 36 MG CAPSULE

 

OXYCODONE MYRISTATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3A

 

XTAMPZA ER 9 MG CAPSULE

 

OXYCODONE MYRISTATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

H3D

 

ANALGESIC/ANTIPYRETICS, SALICYLATES

 

 

 

 

 

 

 

H3D

 

ASPIRIN 325 MG TABLET

 

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3D

 

ASPIRIN EC 325 MG TABLET

 

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3D

 

HM ASPIRIN 325 MG TABLET

 

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3D

 

SALSALATE 500 MG TABLET

 

SALSALATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3D

 

SALSALATE 750 MG TABLET

 

SALSALATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3D

 

SB ASPIRIN 325 MG TABLET

 

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3E

ANALGESIC/ANTIPYRETICS,NON-SALICYLATE

 

 

 

 

 

 

H3E

 

8 HOUR ER 650 MG CAPLET

 

ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3E

 

8HR ARTHRITIS PAIN ER 650 MG

 

ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3E

 

8HR MUSCLE ACHE-PAIN ER 650 MG

 

ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3E

 

ACETAMINOPHEN 160 MG/5 ML ELX

 

ACETAMINOPHEN

0

6

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3E

 

ACETAMINOPHEN 160 MG/5 ML LIQ

 

ACETAMINOPHEN

0

6

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3E

 

APAP CHILDRENS SUSPENSION

 

ACETAMINOPHEN

0

6

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3E

 

ARTHRITIS PAIN ER 650 MG CAPLT

 

ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3E

 

CHILD PAIN & FEVER 160 MG/5 ML

 

ACETAMINOPHEN

0

6

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3E

 

CHILD PAIN-FEVER 160 MG/5 ML

 

ACETAMINOPHEN

0

6

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3E

 

CHILDREN'S PAIN RELIEF SUSP

 

ACETAMINOPHEN

0

6

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3E

 

CHILDREN'S SILAPAP ELIXIR

 

ACETAMINOPHEN

0

6

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3E

 

CHILD'S PAIN RELIEVER SUSP

 

ACETAMINOPHEN

0

6

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3E

 

CHLD ACETAMINOPHEN 160 MG/5 ML

 

ACETAMINOPHEN

0

6

 

No

 

 

 

 

H3F

 

ANTIMIGRAINE PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 81 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H3F

 

RIZATRIPTAN 10 MG ODT

 

 

RIZATRIPTAN BENZOATE

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3F

 

RIZATRIPTAN 10 MG TABLET

 

 

RIZATRIPTAN BENZOATE

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3F

 

RIZATRIPTAN 5 MG ODT

 

 

RIZATRIPTAN BENZOATE

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3F

 

RIZATRIPTAN 5 MG TABLET

 

 

RIZATRIPTAN BENZOATE

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3F

 

SUMATRIPTAN 20 MG NASAL SPRAY

SUMATRIPTAN

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3F

 

SUMATRIPTAN 5 MG NASAL SPRAY

 

 

SUMATRIPTAN

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3F

 

SUMATRIPTAN SUCC 100 MG TABLET

SUMATRIPTAN SUCCINATE

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3F

 

SUMATRIPTAN SUCC 25 MG TABLET

SUMATRIPTAN SUCCINATE

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3F

 

SUMATRIPTAN SUCC 50 MG TABLET

SUMATRIPTAN SUCCINATE

18

 

999

 

No

 

 

 

 

H3K

ANALGESIC, NON-SALICYLATE AND BARBITURATE COMBINAT

 

 

 

 

H3K

 

APAP/BUTALBITAL 325/50 TAB

 

 

BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3K

 

BUTALBITAL-ACETAMIN 50-300 TAB

BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3K

 

BUTALBITAL-ACETAMINOPHN 50-300

BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3K

 

BUTALBITAL-ACETAMINOPHN 50-325

BUTALBITAL/ACETAMINOPHEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3L

ANALGESIC,NON-SALICYLATE,BARBITURATE,XANTHINE COMB

 

 

 

 

H3L

 

BUTALB-ACETAMIN-CAFF 50-300-40

BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3L

 

BUTALB-ACETAMIN-CAFF 50-325-40

BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3L

 

BUTALB-APAP-CAFF 50-325-40 TAB

 

 

BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3L

 

BUTALBIT-ACETAMINOPHEN-CAFF CP

BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3L

 

BUTALBITAL/APAP/CAFFEINE TAB

 

 

BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3L

 

BUTALBITAL/APAP/CAFFEINE TB

 

 

BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3L

 

BUTALBITAL-APAP-CAFFEINE TAB

 

 

BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3L

 

BUTALBITAL-APAP-CAFFEINE TB

 

 

BUTALB/ACETAMINOPHEN/CAFFEINE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3M

OPIOID,NON-SALICYL.ANALGESIC,BARBITURATE,XANTHINE

 

 

 

 

 

H3M

 

BUTALBITAL/CAFF/APAP/COD CP

 

 

BUTALBIT/ACETAMIN/CAFF/CODEINE

12

 

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 82 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3M

 

BUTALBITAL-CAFF-APAP-COD CAP

 

 

 

BUTALBIT/ACETAMIN/CAFF/CODEINE

12

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3M

 

BUTALBITAL-CAFF-APAP-COD CP

 

 

 

BUTALBIT/ACETAMIN/CAFF/CODEINE

12

 

999

 

No

 

 

 

 

H3N

 

OPIOID ANALGESIC AND NSAID COMBINATION

 

 

 

 

 

H3N

 

HYDROCODONE BIT-IBUPROFEN TAB

 

 

 

HYDROCODONE/IBUPROFEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3N

 

HYDROCODONE BT-IBUPROFEN TAB

 

 

 

HYDROCODONE/IBUPROFEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3N

 

HYDROCODONE BT-IBUPROFEN TB

 

 

 

HYDROCODONE/IBUPROFEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3N

 

HYDROCODONE-IBUPROFEN 10-200

 

 

 

HYDROCODONE/IBUPROFEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3N

 

HYDROCODONE-IBUPROFEN 5-200 MG

 

 

HYDROCODONE/IBUPROFEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3N

 

HYDROCODONE-IBUPROFEN 7.5-200

 

 

 

HYDROCODONE/IBUPROFEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3O

ANALGESIC, SALICYLATE, BARBITURATE, XANTHINE COMB.

 

 

 

 

 

H3O

 

BUTALB-ASPIRIN-CAFFE 50-325-40

 

 

 

BUTALBITAL/ASPIRIN/CAFFEINE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3O

 

BUTALBITAL COMPOUND CAPSULE

 

 

 

BUTALBITAL/ASPIRIN/CAFFEINE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3O

 

BUTALBITAL-ASP-CAFFEINE CAP

 

 

 

BUTALBITAL/ASPIRIN/CAFFEINE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

H3T

 

 

 

OPIOID ANTAGONISTS

 

 

 

 

 

 

 

 

H3T

 

NALOXONE 0.4 MG/ML CARPUJECT

 

 

 

NALOXONE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3T

 

NALOXONE 0.4 MG/ML SYRINGE

 

 

 

NALOXONE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3T

 

NALOXONE 0.4 MG/ML VIAL

 

 

 

NALOXONE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3T

 

NALOXONE 2 MG/2 ML SYRINGE

 

 

 

NALOXONE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3T

 

NALOXONE 4 MG/10 ML VIAL

 

 

 

NALOXONE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3T

 

NALTREXONE 50 MG TABLET

 

 

 

NALTREXONE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3T

 

NARCAN 2 MG NASAL SPRAY

 

 

 

NALOXONE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3T

 

NARCAN 4 MG NASAL SPRAY

 

 

 

NALOXONE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

OPIOID ANALGESIC AND NON-SALICYLATE ANALGESICS

 

 

 

 

 

H3U

 

ACETAMIN-CODEIN 300-30 MG/12.5

 

 

 

ACETAMINOPHEN WITH CODEINE

12

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

ACETAMINOP-CODEINE 120-12 MG/5

 

 

ACETAMINOPHEN WITH CODEINE

12

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 83 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H3U

 

ACETAMINOPHEN/COD #2 TABLET

ACETAMINOPHEN WITH CODEINE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

ACETAMINOPHEN/COD #3 TABLET

ACETAMINOPHEN WITH CODEINE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

ACETAMINOPHEN/COD #4 TABLET

ACETAMINOPHEN WITH CODEINE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

ACETAMINOPHEN/COD ELIXIR

ACETAMINOPHEN WITH CODEINE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

ACETAMINOPHEN-COD #2 TABLET

ACETAMINOPHEN WITH CODEINE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

ACETAMINOPHEN-COD #3 TABLET

ACETAMINOPHEN WITH CODEINE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

ACETAMINOPHEN-COD #4 TABLET

ACETAMINOPHEN WITH CODEINE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODON-ACETAMIN 7.5-325/15

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODON-ACETAMINOPH 2.5-325

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODON-ACETAMINOPH 7.5-300

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODON-ACETAMINOPH 7.5-325

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODON-ACETAMINOPHEN 5-300

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODON-ACETAMINOPHEN 5-325

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODON-ACETAMINOPHN 10-300

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODON-ACETAMINOPHN 10-325

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODONE-ACETAMIN 10-300 MG

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODONE-ACETAMIN 10-325 MG

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODONE-ACETAMIN 2.5-108/5

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODONE-ACETAMIN 5-217/10

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODONE-ACETAMIN 5-300 MG

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODONE-ACETAMIN 5-325 MG

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODONE-ACETAMIN 7.5-300

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODONE-ACETAMIN 7.5-325

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODONE-ACETAMINOPHEN SOLN

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 84 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODONE-APAP 10/325 MG TAB

 

 

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODONE-APAP 10-325 TABLET

 

 

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODONE-APAP 5/325 MG TAB

 

 

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODONE-APAP 5-325 TABLET

 

 

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODONE-APAP 7.5/325 MG TB

 

 

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

HYDROCODONE-APAP 7.5-325 TAB

 

 

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

NORCO 5-325 TABLET

 

 

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

NORCO 7.5-325 TABLET

 

 

HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

OXYCODON HCL-APAP 10/325 MG TB

 

 

OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

OXYCODON-ACETAMINOPHEN 2.5-325

 

 

OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

OXYCODON-ACETAMINOPHEN 7.5-325

 

 

OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

OXYCODONE W/APAP 5/325 TAB

 

 

OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 10-325

 

 

OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 5-325

 

 

OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

OXYCODONE-APAP 10-325 TABLET

 

 

OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

OXYCODONE-APAP 5-325 MG TAB

 

 

OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

OXYCODONE-APAP 5-325 TABLET

 

 

OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3U

 

OXYCODONE-APAP 7.5/325 MG TAB

 

 

OXYCODONE HCL/ACETAMINOPHEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3W

OPIOID WITHDRAWAL THERAPY AGENTS, OPIOID-TYPE

 

 

 

 

 

 

H3W

 

BUPRENORPHINE 2 MG TABLET SL

 

 

BUPRENORPHINE HCL

16

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3W

 

BUPRENORPHINE 8 MG TABLET SL

 

 

BUPRENORPHINE HCL

16

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3W

 

SUBLOCADE 100 MG/0.5 ML SYRING

 

 

BUPRENORPHINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3W

 

SUBLOCADE 300 MG/1.5 ML SYRING

 

 

BUPRENORPHINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3W

 

SUBOXONE 12 MG-3 MG SL FILM

 

 

BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL

16

999

 

Clinical PA Required

 

Thursday, October 25, 2018

Page 85 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3W

 

SUBOXONE 2 MG-0.5 MG SL FILM

 

 

BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL

16

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3W

 

SUBOXONE 4 MG-1 MG SL FILM

 

 

BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL

16

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3W

 

SUBOXONE 8 MG-2 MG SL FILM

 

 

BUPRENORPHINE HCL/NALOXONE HCL

16

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3Y

MU-OPIOID RECEPTOR ANTAGONISTS,PERIPHERALLY-ACTING

 

 

 

 

H3Y

 

MOVANTIK 12.5 MG TABLET

 

 

NALOXEGOL OXALATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H3Y

 

MOVANTIK 25 MG TABLET

 

 

NALOXEGOL OXALATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

ANTICONVULSANT - BENZODIAZEPINE TYPE

 

 

 

 

 

 

H4A

 

CLONAZEPAM 0.125 MG DIS TAB

 

 

CLONAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

CLONAZEPAM 0.125 MG ODT

 

 

CLONAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

CLONAZEPAM 0.25 MG DIS TAB

 

 

CLONAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

CLONAZEPAM 0.25 MG DIS TABLET

 

 

CLONAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

CLONAZEPAM 0.25 MG ODT

 

 

CLONAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

CLONAZEPAM 0.5 MG DIS TAB

 

 

CLONAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

CLONAZEPAM 0.5 MG DIS TABLET

 

 

CLONAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

CLONAZEPAM 0.5 MG ODT

 

 

CLONAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

CLONAZEPAM 0.5 MG TABLET

 

 

CLONAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

CLONAZEPAM 1 MG DIS TABLET

 

 

CLONAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

CLONAZEPAM 1 MG ODT

 

 

CLONAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

CLONAZEPAM 1 MG TABLET

 

 

CLONAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

CLONAZEPAM 2 MG DIS TABLET

 

 

CLONAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

CLONAZEPAM 2 MG ODT

 

 

CLONAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

CLONAZEPAM 2 MG TABLET

 

 

CLONAZEPAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

DIASTAT 2.5 MG PEDI SYSTEM

 

 

DIAZEPAM

0

18

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

DIASTAT ACUDIAL 12.5-15-20 MG

 

 

DIAZEPAM

0

18

 

Auto PA

 

Thursday, October 25, 2018

Page 86 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

DIASTAT ACUDIAL 5-7.5-10 MG KT

DIAZEPAM

0

18

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

DIAZEPAM 10 MG RECTAL GEL

DIAZEPAM

0

18

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

DIAZEPAM 10 MG RECTAL GEL SYST

DIAZEPAM

0

18

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

DIAZEPAM 2.5 MG RECTAL GEL

DIAZEPAM

0

18

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

DIAZEPAM 2.5 MG RECTAL GEL SYS

DIAZEPAM

0

18

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

DIAZEPAM 20 MG RECTAL GEL

DIAZEPAM

0

18

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

DIAZEPAM 20 MG RECTAL GEL SYST

DIAZEPAM

0

18

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

KLONOPIN 0.5 MG TABLET

CLONAZEPAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

KLONOPIN 1 MG TABLET

CLONAZEPAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

KLONOPIN 2 MG TABLET

CLONAZEPAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

ONFI 10 MG TABLET

CLOBAZAM

2

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

ONFI 2.5 MG/ML SUSPENSION

CLOBAZAM

2

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4A

 

ONFI 20 MG TABLET

CLOBAZAM

2

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

ANTICONVULSANTS

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

APTIOM 200 MG TABLET

ESLICARBAZEPINE ACETATE

4

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

APTIOM 400 MG TABLET

ESLICARBAZEPINE ACETATE

4

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

APTIOM 600 MG TABLET

ESLICARBAZEPINE ACETATE

4

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

APTIOM 800 MG TABLET

ESLICARBAZEPINE ACETATE

4

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

BANZEL 200 MG TABLET

RUFINAMIDE

1

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

BANZEL 40 MG/ML SUSPENSION

RUFINAMIDE

1

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

BANZEL 400 MG TABLET

RUFINAMIDE

1

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

BRIVIACT 10 MG TABLET

BRIVARACETAM

4

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

BRIVIACT 10 MG/ML ORAL SOLN

BRIVARACETAM

4

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

BRIVIACT 100 MG TABLET

BRIVARACETAM

4

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 87 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H4B

 

BRIVIACT 25 MG TABLET

BRIVARACETAM

4

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

BRIVIACT 50 MG TABLET

BRIVARACETAM

4

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

BRIVIACT 50 MG/5 ML VIAL

BRIVARACETAM

16

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

BRIVIACT 75 MG TABLET

BRIVARACETAM

4

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

CARBAMAZEPINE 100 MG TAB CHEW

CARBAMAZEPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

CARBAMAZEPINE 100 MG TAB CHW

CARBAMAZEPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

CARBAMAZEPINE 100 MG/5 ML SUS

CARBAMAZEPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

CARBAMAZEPINE 200 MG TABLET

CARBAMAZEPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

CARBAMAZEPINE ER 100 MG CAP

CARBAMAZEPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

CARBAMAZEPINE ER 100 MG TABLET

CARBAMAZEPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

CARBAMAZEPINE ER 200 MG CAP

CARBAMAZEPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

CARBAMAZEPINE ER 200 MG TABLET

CARBAMAZEPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

CARBAMAZEPINE ER 300 MG CAP

CARBAMAZEPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

CARBAMAZEPINE ER 400 MG TABLET

CARBAMAZEPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

CARBAMAZEPINE XR 200 MG TABLET

CARBAMAZEPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

CARBAMAZEPINE XR 400 MG TABLET

CARBAMAZEPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

CARBATROL 100 MG CAPSULE SA

CARBAMAZEPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

CARBATROL 200 MG CAPSULE SA

CARBAMAZEPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

CARBATROL 300 MG CAPSULE SA

CARBAMAZEPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DEPAKENE 250 MG CAPSULE

VALPROIC ACID

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DEPAKENE 250 MG/5 ML SYRUP

VALPROIC ACID (AS SODIUM SALT)

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DEPAKOTE 125 MG SPRINKLE CAP

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DEPAKOTE 125 MG TABLET EC

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DEPAKOTE 250 MG TABLET EC

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 88 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H4B

 

DEPAKOTE 500 MG TABLET EC

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DEPAKOTE ER 250 MG TAB SA

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DEPAKOTE ER 250 MG TABLET

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DEPAKOTE ER 500 MG TAB SA

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DILANTIN 100 MG CAPSULE

PHENYTOIN SODIUM EXTENDED

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DILANTIN 125 MG/5 ML SUSP

PHENYTOIN

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DILANTIN 30 MG CAPSULE

PHENYTOIN SODIUM EXTENDED

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DILANTIN 50 MG INFATAB

PHENYTOIN

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DIVALPROEX SOD 125 MG TAB EC

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DIVALPROEX SOD 250 MG TAB EC

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DIVALPROEX SOD 250 MG TAB ER

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DIVALPROEX SOD 500 MG TAB EC

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DIVALPROEX SOD 500 MG TAB ER

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DIVALPROEX SOD DR 125 MG TAB

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DIVALPROEX SOD DR 250 MG TAB

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DIVALPROEX SOD DR 500 MG TAB

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DIVALPROEX SOD ER 250 MG TAB

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DIVALPROEX SOD ER 500 MG TAB

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

DIVALPROEX SODIUM 125 MG CAP

DIVALPROEX SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

EPITOL 200 MG TABLET

CARBAMAZEPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

ETHOSUXIMIDE 250 MG CAPSULE

ETHOSUXIMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

ETHOSUXIMIDE 250 MG/5 ML SOLN

ETHOSUXIMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

ETHOSUXIMIDE 250 MG/5 ML SYRP

ETHOSUXIMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

FELBAMATE 400 MG TABLET

FELBAMATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 89 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H4B

 

FELBAMATE 600 MG TABLET

FELBAMATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

FELBAMATE 600 MG/5 ML SUSP

FELBAMATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

FELBATOL 400 MG TABLET

FELBAMATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

FELBATOL 600 MG TABLET

FELBAMATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

FELBATOL 600 MG/5 ML SUSP

FELBAMATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

FYCOMPA 0.5 MG/ML ORAL SUSP

PERAMPANEL

12

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

FYCOMPA 10 MG TABLET

PERAMPANEL

12

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

FYCOMPA 12 MG TABLET

PERAMPANEL

12

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

FYCOMPA 2 MG TABLET

PERAMPANEL

12

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

FYCOMPA 4 MG TABLET

PERAMPANEL

12

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

FYCOMPA 6 MG TABLET

PERAMPANEL

12

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

FYCOMPA 8 MG TABLET

PERAMPANEL

12

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

GABAPENTIN 100 MG CAPSULE

GABAPENTIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

GABAPENTIN 250 MG/5 ML SOLN

GABAPENTIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

GABAPENTIN 300 MG CAPSULE

GABAPENTIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

GABAPENTIN 300 MG/6 ML SOLN

GABAPENTIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

GABAPENTIN 400 MG CAPSULE

GABAPENTIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

GABAPENTIN 600 MG TABLET

GABAPENTIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

GABAPENTIN 800 MG TABLET

GABAPENTIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

GABITRIL 12 MG TABLET

TIAGABINE HCL

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

GABITRIL 16 MG TABLET

TIAGABINE HCL

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

GABITRIL 2 MG TABLET

TIAGABINE HCL

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

GABITRIL 4 MG TABLET

TIAGABINE HCL

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

KEPPRA 1,000 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 90 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H4B

 

KEPPRA 100 MG/ML ORAL SOLN

LEVETIRACETAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

KEPPRA 250 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

KEPPRA 500 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

KEPPRA 750 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

KEPPRA XR 500 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

KEPPRA XR 750 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL 100 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL 150 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL 200 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL 25 MG DISPER TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL 25 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL 5 MG DISPER TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL ODT 100 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL ODT 200 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL ODT 25 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL ODT 50 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL ODT START KIT (BLUE)

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL ODT START KIT (GREEN)

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL ODT START KT (ORANGE)

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL TAB START KIT (BLUE)

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL TAB START KIT (GREEN)

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL TB START KIT (ORANGE)

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL XR 100 MG TABLET

LAMOTRIGINE

13

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL XR 200 MG TABLET

LAMOTRIGINE

13

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 91 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL XR 25 MG TABLET

LAMOTRIGINE

13

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL XR 250 MG TABLET

LAMOTRIGINE

13

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL XR 300 MG TABLET

LAMOTRIGINE

13

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL XR 50 MG TABLET

LAMOTRIGINE

13

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL XR START KIT (BLUE)

LAMOTRIGINE

13

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL XR START KIT (GREEN)

LAMOTRIGINE

13

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMICTAL XR START KIT (ORANGE)

LAMOTRIGINE

13

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE 100 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE 150 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE 200 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE 25 MG DISPER TAB

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE 25 MG DISPER TABS

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE 25 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE 5 MG DISPER TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ER 100 MG TABLET

LAMOTRIGINE

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ER 100 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ER 200 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ER 200 MG TABLET

LAMOTRIGINE

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ER 25 MG TABLET

LAMOTRIGINE

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ER 25 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ER 250 MG TABLET

LAMOTRIGINE

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ER 300 MG TABLET

LAMOTRIGINE

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ER 300 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ER 50 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 92 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ER 50 MG TABLET

LAMOTRIGINE

13

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ODT 100 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ODT 200 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ODT 25 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ODT 50 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ODT KIT (BLUE)

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ODT KIT (GREEN)

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE ODT KIT (ORANGE)

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE TAB START KIT-BLUE

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE TAB START KT-GREEN

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LAMOTRIGINE TAB START KT-ORANG

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LEVETIRACETAM 1,000 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LEVETIRACETAM 100 MG/ML SOLN

LEVETIRACETAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LEVETIRACETAM 250 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LEVETIRACETAM 500 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LEVETIRACETAM 500 MG/5 ML SOLN

LEVETIRACETAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LEVETIRACETAM 500 MG/5 ML VIAL

LEVETIRACETAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LEVETIRACETAM 750 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LEVETIRACETAM ER 500 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LEVETIRACETAM ER 750 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LYRICA 100 MG CAPSULE

PREGABALIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LYRICA 150 MG CAPSULE

PREGABALIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LYRICA 200 MG CAPSULE

PREGABALIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LYRICA 225 MG CAPSULE

PREGABALIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 93 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H4B

 

LYRICA 25 MG CAPSULE

PREGABALIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LYRICA 300 MG CAPSULE

PREGABALIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LYRICA 50 MG CAPSULE

PREGABALIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

LYRICA 75 MG CAPSULE

PREGABALIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

MYSOLINE 250 MG TABLET

PRIMIDONE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

MYSOLINE 50 MG TABLET

PRIMIDONE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

NEURONTIN 100 MG CAPSULE

GABAPENTIN

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

NEURONTIN 250 MG/5 ML SOLN

GABAPENTIN

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

NEURONTIN 300 MG CAPSULE

GABAPENTIN

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

NEURONTIN 400 MG CAPSULE

GABAPENTIN

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

NEURONTIN 600 MG TABLET

GABAPENTIN

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

NEURONTIN 800 MG TABLET

GABAPENTIN

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

OXCARBAZEPINE 150 MG TABLET

OXCARBAZEPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

OXCARBAZEPINE 300 MG TABLET

OXCARBAZEPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

OXCARBAZEPINE 300 MG/5 ML SUSP

OXCARBAZEPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

OXCARBAZEPINE 600 MG TABLET

OXCARBAZEPINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

OXTELLAR XR 150 MG TABLET

OXCARBAZEPINE

6

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

OXTELLAR XR 300 MG TABLET

OXCARBAZEPINE

6

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

OXTELLAR XR 600 MG TABLET

OXCARBAZEPINE

6

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

PHENYTEK 200 MG CAPSULE

PHENYTOIN SODIUM EXTENDED

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

PHENYTEK 300 MG CAPSULE

PHENYTOIN SODIUM EXTENDED

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

PHENYTOIN 125 MG/5 ML SUSP

PHENYTOIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

PHENYTOIN 125 MG/5 ML SUSPEN

PHENYTOIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

PHENYTOIN 50 MG INFATAB

PHENYTOIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 94 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H4B

 

PHENYTOIN 50 MG TABLET CHEW

PHENYTOIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

PHENYTOIN SOD EXT 100 MG CAP

PHENYTOIN SODIUM EXTENDED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

PHENYTOIN SOD EXT 200 MG CAP

PHENYTOIN SODIUM EXTENDED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

PHENYTOIN SOD EXT 300 MG CAP

PHENYTOIN SODIUM EXTENDED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

PRIMIDONE 250 MG TABLET

PRIMIDONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

PRIMIDONE 50 MG TABLET

PRIMIDONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

QUDEXY XR 100 MG CAPSULE

TOPIRAMATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

QUDEXY XR 150 MG CAPSULE

TOPIRAMATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

QUDEXY XR 200 MG CAPSULE

TOPIRAMATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

QUDEXY XR 25 MG CAPSULE

TOPIRAMATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

QUDEXY XR 50 MG CAPSULE

TOPIRAMATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

ROWEEPRA 1,000 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

ROWEEPRA 500 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

ROWEEPRA 750 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

ROWEEPRA XR 500 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

ROWEEPRA XR 750 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

SABRIL 500 MG POWDER PACKET

VIGABATRIN

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

SABRIL 500 MG TABLET

VIGABATRIN

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

SPRITAM 1000 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

SPRITAM 250 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

SPRITAM 500 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

SPRITAM 750 MG TABLET

LEVETIRACETAM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

SUBVENITE 100 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

SUBVENITE 150 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 95 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H4B

 

SUBVENITE 200 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

SUBVENITE 25 MG TABLET

LAMOTRIGINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

SUBVENITE TAB START KIT (BLUE)

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

SUBVENITE TAB START KIT(GREEN)

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

SUBVENITE TAB START KT(ORANGE)

LAMOTRIGINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TEGRETOL 100 MG/5 ML SUSP

CARBAMAZEPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TEGRETOL 200 MG TABLET

CARBAMAZEPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TEGRETOL XR 100 MG TABLET SA

CARBAMAZEPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TEGRETOL XR 200 MG TABLET SA

CARBAMAZEPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TEGRETOL XR 400 MG TABLET SA

CARBAMAZEPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TIAGABINE HCL 12 MG TABLET

TIAGABINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TIAGABINE HCL 16 MG TABLET

TIAGABINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TIAGABINE HCL 2 MG TABLET

TIAGABINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TIAGABINE HCL 4 MG TABLET

TIAGABINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TOPAMAX 100 MG TABLET

TOPIRAMATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TOPAMAX 15 MG SPRINKLE CAP

TOPIRAMATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TOPAMAX 200 MG TABLET

TOPIRAMATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TOPAMAX 25 MG SPRINKLE CAP

TOPIRAMATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TOPAMAX 25 MG TABLET

TOPIRAMATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TOPAMAX 50 MG TABLET

TOPIRAMATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TOPIRAMATE 100 MG TABLET

TOPIRAMATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TOPIRAMATE 15 MG SPRINKLE CAP

TOPIRAMATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TOPIRAMATE 200 MG TABLET

TOPIRAMATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TOPIRAMATE 25 MG SPRINKLE CAP

TOPIRAMATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 96 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H4B

 

TOPIRAMATE 25 MG TABLET

TOPIRAMATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TOPIRAMATE 50 MG TABLET

TOPIRAMATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TOPIRAMATE ER 100 MG CAPSULE

TOPIRAMATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TOPIRAMATE ER 150 MG CAPSULE

TOPIRAMATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TOPIRAMATE ER 200 MG CAPSULE

TOPIRAMATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TOPIRAMATE ER 25 MG CAPSULE

TOPIRAMATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TOPIRAMATE ER 50 MG CAPSULE

TOPIRAMATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TRILEPTAL 150 MG TABLET

OXCARBAZEPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TRILEPTAL 300 MG TABLET

OXCARBAZEPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TRILEPTAL 300 MG/5 ML SUSP

OXCARBAZEPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TRILEPTAL 600 MG TABLET

OXCARBAZEPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TROKENDI XR 100 MG CAPSULE

TOPIRAMATE

6

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TROKENDI XR 200 MG CAPSULE

TOPIRAMATE

6

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TROKENDI XR 25 MG CAPSULE

TOPIRAMATE

6

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

TROKENDI XR 50 MG CAPSULE

TOPIRAMATE

6

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

VALPROIC ACID 250 MG CAPSULE

VALPROIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

VALPROIC ACID 250 MG/5 ML SOL

VALPROIC ACID (AS SODIUM SALT)

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

VALPROIC ACID 250 MG/5 ML SOLN

VALPROIC ACID (AS SODIUM SALT)

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

VALPROIC ACID 250 MG/5 ML SYR

VALPROIC ACID (AS SODIUM SALT)

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

VALPROIC ACID 500 MG/10 ML SOL

VALPROIC ACID (AS SODIUM SALT)

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

VIGABATRIN 500 MG POWDER PACKT

VIGABATRIN

0

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

VIGADRONE 500 MG POWDER PACKET

VIGABATRIN

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

VIMPAT 10 MG/ML SOLUTION

LACOSAMIDE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

VIMPAT 100 MG TABLET

LACOSAMIDE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 97 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H4B

 

VIMPAT 150 MG TABLET

LACOSAMIDE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

VIMPAT 200 MG TABLET

LACOSAMIDE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

VIMPAT 50 MG TABLET

LACOSAMIDE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

VIMPAT STARTER KIT

LACOSAMIDE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

ZARONTIN 250 MG CAPSULE

ETHOSUXIMIDE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

ZARONTIN 250 MG/5 ML SYRUP

ETHOSUXIMIDE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

ZONEGRAN 100 MG CAPSULE

ZONISAMIDE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

ZONEGRAN 25 MG CAPSULE

ZONISAMIDE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

ZONISAMIDE 100 MG CAPSULE

ZONISAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

ZONISAMIDE 25 MG CAPSULE

ZONISAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H4B

 

ZONISAMIDE 50 MG CAPSULE

ZONISAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

H6A

ANTIPARKINSONISM DRUGS,OTHER

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

AMANTADINE 100 MG CAPSULE

AMANTADINE HCL

1

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

AMANTADINE 100 MG TABLET

AMANTADINE HCL

1

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

AMANTADINE 100 MG/10 ML SOLN

AMANTADINE HCL

1

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

AMANTADINE 50 MG/5 ML SYRUP

AMANTADINE HCL

1

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA/LEVO 10/100 TAB

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA/LEVO 25/100 TAB

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA/LEVO 25/100 TAB

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA/LEVO 25/100 TABLET

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA/LEVO 25/100 TB SA

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA/LEVO 25/250 TAB

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA/LEVO 25/250 TABLET

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA/LEVO 50/200 TB SA

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 98 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVO 10-100 MG ODT

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVO 10-100 TAB

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVO 25-100 ER TAB

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVO 25-100 MG ODT

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVO 25-100 TAB

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVO 25-100 TAB SA

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVO 25-250 TAB

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVO 50-200 ER TAB

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVO 50-200 TAB SA

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVO ER 25-100 TAB

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVO ER 50-200 TAB

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVODOPA 10-100 TAB

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVODOPA 25-100 TAB

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVODOPA 25-250 TAB

CARBIDOPA/LEVODOPA

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTA 100 MG

CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTA 125 MG

CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTA 150 MG

CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTA 200 MG

CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTA 50 MG

CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

CARBIDOPA-LEVODOPA-ENTA 75 MG

CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

PRAMIPEXOLE 0.125 MG TABLET

PRAMIPEXOLE DI-HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

PRAMIPEXOLE 0.25 MG TABLET

PRAMIPEXOLE DI-HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

PRAMIPEXOLE 0.5 MG TABLET

PRAMIPEXOLE DI-HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

PRAMIPEXOLE 0.75 MG TABLET

PRAMIPEXOLE DI-HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 99 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H6A

 

PRAMIPEXOLE 1 MG TABLET

 

 

PRAMIPEXOLE DI-HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

PRAMIPEXOLE 1.5 MG TABLET

 

 

PRAMIPEXOLE DI-HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

ROPINIROLE HCL 0.25 MG TABLET

 

 

ROPINIROLE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

ROPINIROLE HCL 0.5 MG TABLET

 

 

ROPINIROLE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

ROPINIROLE HCL 1 MG TABLET

 

 

ROPINIROLE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

ROPINIROLE HCL 2 MG TABLET

 

 

ROPINIROLE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

ROPINIROLE HCL 3 MG TABLET

 

 

ROPINIROLE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

ROPINIROLE HCL 4 MG TABLET

 

 

ROPINIROLE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

ROPINIROLE HCL 5 MG TABLET

 

 

ROPINIROLE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

SELEGILINE HCL 5 MG CAPSULE

 

 

SELEGILINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6A

 

SELEGILINE HCL 5 MG TABLET

 

 

SELEGILINE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

H6B

ANTIPARKINSONISM DRUGS,ANTICHOLINERGIC

 

 

 

 

 

 

H6B

 

BENZTROPINE MES 0.5 MG TAB

 

 

BENZTROPINE MESYLATE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6B

 

BENZTROPINE MES 1 MG TABLET

 

 

BENZTROPINE MESYLATE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6B

 

BENZTROPINE MES 2 MG TABLET

 

 

BENZTROPINE MESYLATE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6B

 

TRIHEXYPHENIDYL 2 MG TABLET

 

 

TRIHEXYPHENIDYL HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6B

 

TRIHEXYPHENIDYL 2 MG/5 ML ELX

 

 

TRIHEXYPHENIDYL HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6B

 

TRIHEXYPHENIDYL 5 MG TABLET

 

 

TRIHEXYPHENIDYL HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6C

 

 

ANTITUSSIVES, NON-OPIOID

 

 

 

 

 

 

 

 

H6C

 

BENZONATATE 100 MG CAPSULE

 

 

BENZONATATE

0

20

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6C

 

BENZONATATE 150 MG CAPSULE

 

 

BENZONATATE

0

20

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6C

 

BENZONATATE 200 MG CAPSULE

 

 

BENZONATATE

0

20

 

No

 

 

 

 

H6H

 

 

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS

 

 

 

 

 

 

 

 

H6H

 

BACLOFEN 10 MG TABLET

 

 

BACLOFEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6H

 

BACLOFEN 20 MG TABLET

 

 

BACLOFEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 100 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H6H

 

BACLOFEN 5 MG TABLET

 

BACLOFEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6H

 

CHLORZOXAZONE 500 MG TABLET

 

CHLORZOXAZONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6H

 

CYCLOBENZAPRINE 10 MG TABLET

 

CYCLOBENZAPRINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6H

 

CYCLOBENZAPRINE 5 MG TABLET

 

CYCLOBENZAPRINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6H

 

CYCLOBENZAPRINE 7.5 MG TABLET

 

CYCLOBENZAPRINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6H

 

METHOCARBAMOL 500 MG TABLET

 

METHOCARBAMOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6H

 

METHOCARBAMOL 750 MG TABLET

 

METHOCARBAMOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6H

 

TIZANIDINE HCL 2 MG TABLET

 

TIZANIDINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6H

 

TIZANIDINE HCL 4 MG TABLET

 

TIZANIDINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

H6I

AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS AGENTS

 

 

 

 

 

 

H6I

 

RILUZOLE 50 MG TABLET

 

RILUZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6I

 

RILUZOLE 50MG TABLET

 

RILUZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

ANTIEMETIC/ANTIVERTIGO AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

DICLEGIS DR 10-10 MG TABLET

 

DOXYLAMINE SUCCINATE/VIT B6

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

EMEND 125 MG CAPSULE

 

APREPITANT

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

EMEND 40 MG CAPSULE

 

APREPITANT

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

EMEND 80 MG CAPSULE

 

APREPITANT

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

GRANISETRON HCL 1 MG TABLET

 

GRANISETRON HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

MECLIZINE 12.5 MG TABLET

 

MECLIZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

MECLIZINE 25 MG TABLET

 

MECLIZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

ONDANSETRON 4 MG TABLET

 

ONDANSETRON HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

ONDANSETRON 4 MG/2 ML ISECURE

 

ONDANSETRON HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

ONDANSETRON 4 MG/5 ML SOLN

 

ONDANSETRON HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

ONDANSETRON 4 MG/5 ML SOLUTION

 

ONDANSETRON HCL

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 101 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

ONDANSETRON 40 MG/20 ML VIAL

 

 

ONDANSETRON HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

ONDANSETRON 8 MG TABLET

 

 

ONDANSETRON HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

ONDANSETRON HCL

 

 

ONDANSETRON HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

ONDANSETRON HCL 2 MG/ML VIAL

 

 

ONDANSETRON HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

ONDANSETRON HCL 4 MG TABLET

 

 

ONDANSETRON HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

ONDANSETRON HCL 4 MG/2 ML SYR

 

 

ONDANSETRON HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

ONDANSETRON HCL 4 MG/2 ML VIAL

 

 

ONDANSETRON HCL/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

ONDANSETRON HCL 8 MG TABLET

 

 

ONDANSETRON HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

ONDANSETRON ODT 4 MG TABLET

 

 

ONDANSETRON

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

ONDANSETRON ODT 8 MG TABLET

 

 

ONDANSETRON

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

PROCHLORPERAZINE 10 MG TAB

 

 

PROCHLORPERAZINE MALEATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

PROCHLORPERAZINE 5 MG TABLET

 

 

PROCHLORPERAZINE MALEATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

PROMETHAZINE 12.5 MG SUPPOS

 

 

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

PROMETHAZINE 25 MG SUPPOS

 

 

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

PROMETHAZINE 25 MG SUPPOSITORY

 

 

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

PROMETHEGAN 12.5 MG SUPPOS

 

 

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

PROMETHEGAN 25 MG SUPPOSITORY

 

 

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

PROMETHEGAN 50 MG SUPPOS

 

 

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

PROMETHEGAN 50 MG SUPPOSITORY

 

 

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H6J

 

TRANSDERM-SCOP 1.5 MG/3 DAY

 

 

SCOPOLAMINE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

H7B

ALPHA-2 RECEPTOR ANTAGONIST ANTIDEPRESSANTS

 

 

 

 

 

 

H7B

 

MIRTAZAPINE 15 MG ODT

 

 

MIRTAZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7B

 

MIRTAZAPINE 15 MG RPD DISLV TB

 

 

MIRTAZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7B

 

MIRTAZAPINE 15 MG TABLET

 

 

MIRTAZAPINE

6

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 102 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7B

 

MIRTAZAPINE 30 MG ODT

 

 

MIRTAZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7B

 

MIRTAZAPINE 30 MG RPD DISLV TB

 

 

MIRTAZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7B

 

MIRTAZAPINE 30 MG TABLET

 

 

MIRTAZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7B

 

MIRTAZAPINE 45 MG ODT

 

 

MIRTAZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7B

 

MIRTAZAPINE 45 MG RPD DISLV TB

 

 

MIRTAZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7B

 

MIRTAZAPINE 45 MG TABLET

 

 

MIRTAZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7B

 

MIRTAZAPINE 7.5 MG TABLET

 

 

MIRTAZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7C

SEROTONIN-NOREPINEPHRINE REUPTAKE-INHIB (SNRIS)

 

 

 

 

 

 

H7C

 

DESVENLAFAXINE SUC ER 100 MG

 

 

DESVENLAFAXINE SUCCINATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7C

 

DESVENLAFAXINE SUC ER 25 MG TB

 

 

DESVENLAFAXINE SUCCINATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7C

 

DESVENLAFAXINE SUC ER 50 MG TB

 

 

DESVENLAFAXINE SUCCINATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7C

 

DULOXETINE HCL DR 20 MG CAP

 

 

DULOXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7C

 

DULOXETINE HCL DR 30 MG CAP

 

 

DULOXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7C

 

DULOXETINE HCL DR 40 MG CAP

 

 

DULOXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7C

 

DULOXETINE HCL DR 60 MG CAP

 

 

DULOXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7C

 

VENLAFAXINE HCL 100 MG TABLET

 

 

VENLAFAXINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7C

 

VENLAFAXINE HCL 25 MG TABLET

 

 

VENLAFAXINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7C

 

VENLAFAXINE HCL 37.5 MG TABLET

 

 

VENLAFAXINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7C

 

VENLAFAXINE HCL 50 MG TABLET

 

 

VENLAFAXINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7C

 

VENLAFAXINE HCL 75 MG TABLET

 

 

VENLAFAXINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7C

 

VENLAFAXINE HCL ER 150 MG CAP

 

 

VENLAFAXINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7C

 

VENLAFAXINE HCL ER 37.5 MG CAP

 

 

VENLAFAXINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7C

 

VENLAFAXINE HCL ER 75 MG CAP

 

 

VENLAFAXINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

H7D

NOREPINEPHRINE AND DOPAMINE REUPTAKE INHIB (NDRIS)

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 103 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H7D

 

BUPROPION HCL 100 MG TABLET

 

 

 

BUPROPION HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7D

 

BUPROPION HCL 75 MG TABLET

 

 

 

BUPROPION HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7D

 

BUPROPION HCL ER 100 MG TAB

 

 

 

BUPROPION HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7D

 

BUPROPION HCL ER 200 MG TAB

 

 

 

BUPROPION HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7D

 

BUPROPION HCL SR 100 MG TAB

 

 

 

BUPROPION HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7D

 

BUPROPION HCL SR 100 MG TABLET

 

 

BUPROPION HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7D

 

BUPROPION HCL SR 150 MG TABLET

 

 

BUPROPION HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7D

 

BUPROPION HCL SR 200 MG TAB

 

 

 

BUPROPION HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7D

 

BUPROPION HCL SR 200 MG TABLET

 

 

BUPROPION HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7D

 

BUPROPION HCL XL 150 MG TABLET

 

 

BUPROPION HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7D

 

BUPROPION HCL XL 300 MG TABLET

 

 

BUPROPION HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7D

 

BUPROPION SR 150 MG TABLET

 

 

 

BUPROPION HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7E

 

SEROTONIN-2 ANTAGONIST/REUPTAKE INHIBITORS (SARIS)

 

 

 

 

 

H7E

 

TRAZODONE 100 MG TABLET

 

 

 

TRAZODONE HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7E

 

TRAZODONE 150 MG TABLET

 

 

 

TRAZODONE HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7E

 

TRAZODONE 300 MG TABLET

 

 

 

TRAZODONE HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7E

 

TRAZODONE 50 MG TABLET

 

 

 

TRAZODONE HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7N

 

 

 

SMOKING DETERRENTS, OTHER

 

 

 

 

 

 

 

 

H7N

 

BUPROPION SR 150 MG TABLET

 

 

 

BUPROPION HCL

18

 

999

 

No

 

 

 

 

H7O

ANTIPSYCHOTICS,DOPAMINE ANTAGONISTS,BUTYROPHENONES

 

 

 

 

H7O

 

DROPERIDOL 2.5 MG/ML AMPUL

 

 

 

DROPERIDOL

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

DROPERIDOL 2.5 MG/ML VIAL

 

 

 

DROPERIDOL

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL 0.5 MG TABLET

 

 

 

HALOPERIDOL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL 1 MG TABLET

 

 

 

HALOPERIDOL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL 10 MG TABLET

 

 

 

HALOPERIDOL

6

 

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 104 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL 2 MG TABLET

 

 

HALOPERIDOL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL 20 MG TABLET

 

 

HALOPERIDOL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL 5 MG TABLET

 

 

HALOPERIDOL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL 5 MG/ML AMPUL

 

 

HALOPERIDOL LACTATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL DEC 100 MG/ML AMP

HALOPERIDOL DECANOATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL DEC 100 MG/ML VIAL

HALOPERIDOL DECANOATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL DEC 100 MG/ML VL

 

 

HALOPERIDOL DECANOATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL DEC 50 MG/ML VIAL

HALOPERIDOL DECANOATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL DEC 50 MG/ML VL

 

 

HALOPERIDOL DECANOATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL DEC 500 MG/5 ML VL

HALOPERIDOL DECANOATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL DECAN 50 MG/ML AMP

HALOPERIDOL DECANOATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL LAC 2 MG/ML CONC

HALOPERIDOL LACTATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL LAC 5 MG/ML VIAL

 

 

HALOPERIDOL LACTATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7O

 

HALOPERIDOL LAC 50 MG/10 ML VL

HALOPERIDOL LACTATE

18

999

 

No

 

 

 

 

H7P

ANTIPSYCHOTICS,DOPAMINE ANTAGONISTS, THIOXANTHENES

 

 

 

 

H7P

 

THIOTHIXENE 1 MG CAPSULE

 

 

THIOTHIXENE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7P

 

THIOTHIXENE 10 MG CAPSULE

 

 

THIOTHIXENE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7P

 

THIOTHIXENE 2 MG CAPSULE

 

 

THIOTHIXENE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7P

 

THIOTHIXENE 5 MG CAPSULE

 

 

THIOTHIXENE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7R

ANTIPSYCH,DOPAMINE ANTAG.,DIPHENYLBUTYLPIPERIDINES

 

 

 

 

H7R

 

PIMOZIDE 1 MG TABLET

 

 

PIMOZIDE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7R

 

PIMOZIDE 2 MG TABLET

 

 

PIMOZIDE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

ANTIPSYCHOTIC,ATYPICAL,DOPAMINE,SEROTONIN ANTAGNST

 

 

 

 

H7T

 

CLOZAPINE 100 MG TABLET

 

 

CLOZAPINE

6

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

CLOZAPINE 200 MG TABLET

 

 

CLOZAPINE

6

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 105 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H7T

 

CLOZAPINE 25 MG TABLET

CLOZAPINE

6

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

CLOZAPINE 50 MG TABLET

CLOZAPINE

6

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

CLOZAPINE ODT 100 MG TABLET

CLOZAPINE

6

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

CLOZAPINE ODT 12.5 MG TABLET

CLOZAPINE

6

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

CLOZAPINE ODT 150 MG TABLET

CLOZAPINE

6

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

CLOZAPINE ODT 200 MG TABLET

CLOZAPINE

6

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

CLOZAPINE ODT 25 MG TABLET

CLOZAPINE

6

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

CLOZARIL 100 MG TABLET

CLOZAPINE

6

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

CLOZARIL 25 MG TABLET

CLOZAPINE

6

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

INVEGA SUSTENNA 117 MG PREF SY

PALIPERIDONE PALMITATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

INVEGA SUSTENNA 156 MG PREF SY

PALIPERIDONE PALMITATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

INVEGA SUSTENNA 156 MG/ML SYRG

PALIPERIDONE PALMITATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

INVEGA SUSTENNA 234 MG PREF SY

PALIPERIDONE PALMITATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

INVEGA SUSTENNA 39 MG PREF SYR

PALIPERIDONE PALMITATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

INVEGA SUSTENNA 78 MG PREF SYR

PALIPERIDONE PALMITATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

INVEGA TRINZA 273 MG/0.875 ML

PALIPERIDONE PALMITATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

INVEGA TRINZA 410 MG/1.315 ML

PALIPERIDONE PALMITATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

INVEGA TRINZA 546 MG/1.75 ML

PALIPERIDONE PALMITATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

INVEGA TRINZA 819 MG/2.625 ML

PALIPERIDONE PALMITATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

LATUDA 120 MG TABLET

LURASIDONE HCL

10

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

LATUDA 20 MG TABLET

LURASIDONE HCL

10

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

LATUDA 40 MG TABLET

LURASIDONE HCL

10

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

LATUDA 60 MG TABLET

LURASIDONE HCL

10

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

LATUDA 80 MG TABLET

LURASIDONE HCL

10

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 106 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H7T

 

OLANZAPINE 10 MG TABLET

OLANZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

OLANZAPINE 15 MG TABLET

OLANZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

OLANZAPINE 2.5 MG TABLET

OLANZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

OLANZAPINE 20 MG TABLET

OLANZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

OLANZAPINE 5 MG TABLET

OLANZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

OLANZAPINE 7.5 MG TABLET

OLANZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

OLANZAPINE ODT 10 MG TABLET

OLANZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

OLANZAPINE ODT 15 MG TABLET

OLANZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

OLANZAPINE ODT 20 MG TABLET

OLANZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

OLANZAPINE ODT 5 MG TABLET

OLANZAPINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

QUETIAPINE ER 150 MG TABLET

QUETIAPINE FUMARATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

QUETIAPINE ER 200 MG TABLET

QUETIAPINE FUMARATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

QUETIAPINE ER 300 MG TABLET

QUETIAPINE FUMARATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

QUETIAPINE ER 400 MG TABLET

QUETIAPINE FUMARATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

QUETIAPINE ER 50 MG TABLET

QUETIAPINE FUMARATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

QUETIAPINE FUMARATE 100 MG TAB

QUETIAPINE FUMARATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

QUETIAPINE FUMARATE 200 MG TAB

QUETIAPINE FUMARATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

QUETIAPINE FUMARATE 25 MG TAB

QUETIAPINE FUMARATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

QUETIAPINE FUMARATE 300 MG TAB

QUETIAPINE FUMARATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

QUETIAPINE FUMARATE 400 MG TAB

QUETIAPINE FUMARATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

QUETIAPINE FUMARATE 50 MG TAB

QUETIAPINE FUMARATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

RISPERDAL CONSTA 12.5 MG SYR

RISPERIDONE MICROSPHERES

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

RISPERDAL CONSTA 25 MG SYR

RISPERIDONE MICROSPHERES

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

RISPERDAL CONSTA 37.5 MG SYR

RISPERIDONE MICROSPHERES

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 107 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H7T

 

RISPERDAL CONSTA 50 MG SYR

 

 

RISPERIDONE MICROSPHERES

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

RISPERIDONE 0.25 MG ODT

 

 

RISPERIDONE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

RISPERIDONE 0.25 MG TABLET

 

 

RISPERIDONE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

RISPERIDONE 0.5 MG ODT

 

 

RISPERIDONE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

RISPERIDONE 0.5 MG TABLET

 

 

RISPERIDONE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

RISPERIDONE 1 MG ODT

 

 

RISPERIDONE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

RISPERIDONE 1 MG TABLET

 

 

RISPERIDONE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

RISPERIDONE 1 MG/ML SOLUTION

 

 

RISPERIDONE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

RISPERIDONE 2 MG ODT

 

 

RISPERIDONE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

RISPERIDONE 2 MG TABLET

 

 

RISPERIDONE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

RISPERIDONE 3 MG ODT

 

 

RISPERIDONE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

RISPERIDONE 3 MG TABLET

 

 

RISPERIDONE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

RISPERIDONE 4 MG ODT

 

 

RISPERIDONE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

RISPERIDONE 4 MG TABLET

 

 

RISPERIDONE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

ZIPRASIDONE HCL 20 MG CAPSULE

 

 

ZIPRASIDONE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

ZIPRASIDONE HCL 40 MG CAPSULE

 

 

ZIPRASIDONE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

ZIPRASIDONE HCL 60 MG CAPSULE

 

 

ZIPRASIDONE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7T

 

ZIPRASIDONE HCL 80 MG CAPSULE

 

 

ZIPRASIDONE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7U

ANTIPSYCHOTICS, DOPAMINE AND SEROTONIN ANTAGONISTS

 

 

 

 

H7U

 

LOXAPINE 10 MG CAPSULE

 

 

LOXAPINE SUCCINATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7U

 

LOXAPINE 25 MG CAPSULE

 

 

LOXAPINE SUCCINATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7U

 

LOXAPINE 5 MG CAPSULE

 

 

LOXAPINE SUCCINATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7U

 

LOXAPINE 50 MG CAPSULE

 

 

LOXAPINE SUCCINATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7U

 

LOXAPINE SUCCINATE 10 MG CAP

 

 

LOXAPINE SUCCINATE

18

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 108 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7U

 

LOXAPINE SUCCINATE 25 MG CAP

 

 

 

LOXAPINE SUCCINATE

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7U

 

LOXAPINE SUCCINATE 5 MG CAP

 

 

 

LOXAPINE SUCCINATE

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7U

 

LOXAPINE SUCCINATE 50 MG CAP

 

 

 

LOXAPINE SUCCINATE

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

ANTIPSYCHOTICS, ATYP, D2 PARTIAL AGONIST/5HT MIXED

 

 

 

 

 

H7X

 

ABILIFY MAINTENA ER 300 MG SYR

 

 

 

ARIPIPRAZOLE

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

 

ABILIFY MAINTENA ER 300 MG VL

 

 

 

ARIPIPRAZOLE

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

 

ABILIFY MAINTENA ER 400 MG SYR

 

 

 

ARIPIPRAZOLE

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

 

ABILIFY MAINTENA ER 400 MG VL

 

 

 

ARIPIPRAZOLE

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

 

ARIPIPRAZOLE 1 MG/ML SOLUTION

 

 

 

ARIPIPRAZOLE

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

 

ARIPIPRAZOLE 10 MG TABLET

 

 

 

ARIPIPRAZOLE

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

 

ARIPIPRAZOLE 15 MG TABLET

 

 

 

ARIPIPRAZOLE

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

 

ARIPIPRAZOLE 2 MG TABLET

 

 

 

ARIPIPRAZOLE

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

 

ARIPIPRAZOLE 20 MG TABLET

 

 

 

ARIPIPRAZOLE

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

 

ARIPIPRAZOLE 30 MG TABLET

 

 

 

ARIPIPRAZOLE

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

 

ARIPIPRAZOLE 5 MG TABLET

 

 

 

ARIPIPRAZOLE

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

 

ARIPIPRAZOLE ODT 10 MG TABLET

 

 

 

ARIPIPRAZOLE

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

 

ARIPIPRAZOLE ODT 15 MG TABLET

 

 

 

ARIPIPRAZOLE

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

 

ARISTADA ER 1064 MG/3.9 ML SYR

 

 

 

ARIPIPRAZOLE LAUROXIL

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

 

ARISTADA ER 441 MG/1.6 ML SYRN

 

 

 

ARIPIPRAZOLE LAUROXIL

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

 

ARISTADA ER 662 MG/2.4 ML SYRN

 

 

 

ARIPIPRAZOLE LAUROXIL

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7X

 

ARISTADA ER 882 MG/3.2 ML SYRN

 

 

 

ARIPIPRAZOLE LAUROXIL

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

H7Y

 

TX FOR ATTENTION DEFICIT-HYPERACT.(ADHD), NRI-TYPE

 

 

 

 

 

H7Y

 

ATOMOXETINE HCL 10 MG CAPSULE

 

 

 

ATOMOXETINE HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7Y

 

ATOMOXETINE HCL 100 MG CAPSULE

 

 

ATOMOXETINE HCL

6

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 109 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

H7Y

 

ATOMOXETINE HCL 18 MG CAPSULE

 

 

ATOMOXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7Y

 

ATOMOXETINE HCL 25 MG CAPSULE

 

 

ATOMOXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7Y

 

ATOMOXETINE HCL 40 MG CAPSULE

 

 

ATOMOXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7Y

 

ATOMOXETINE HCL 60 MG CAPSULE

 

 

ATOMOXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H7Y

 

ATOMOXETINE HCL 80 MG CAPSULE

 

 

ATOMOXETINE HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

H8B

 

HYPNOTICS, MELATONIN MT1/MT2 RECEPTOR AGONISTS

 

 

 

 

 

 

H8B

 

ROZEREM 8 MG TABLET

 

 

 

RAMELTEON

65

999

 

No

 

 

 

 

H8M

 

TX FOR ADHD - SELECTIVE ALPHA-2 RECEPTOR AGONIST

 

 

 

 

 

 

H8M

 

GUANFACINE HCL ER 1 MG TABLET

 

 

 

GUANFACINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H8M

 

GUANFACINE HCL ER 2 MG TABLET

 

 

 

GUANFACINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H8M

 

GUANFACINE HCL ER 3 MG TABLET

 

 

 

GUANFACINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H8M

 

GUANFACINE HCL ER 4 MG TABLET

 

 

 

GUANFACINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H8P

 

SSRI AND 5HT1A PARTIAL AGONIST ANTIDEPRESSANTS

 

 

 

 

 

 

H8P

 

VIIBRYD 10 MG TABLET

 

 

 

VILAZODONE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H8P

 

VIIBRYD 20 MG TABLET

 

 

 

VILAZODONE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H8P

 

VIIBRYD 40 MG TABLET

 

 

 

VILAZODONE HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

H8Q

 

NARCOLEPSY AND SLEEP DISORDER THERAPY AGENTS

 

 

 

 

 

 

H8Q

 

MODAFINIL 100 MG TABLET

 

 

 

MODAFINIL

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H8Q

 

MODAFINIL 200 MG TABLET

 

 

 

MODAFINIL

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H8T

SSRI, SEROTONIN RECEPTOR MODULATOR ANTIDEPRESSANTS

 

 

 

 

H8T

 

TRINTELLIX 10 MG TABLET

 

 

 

VORTIOXETINE HYDROBROMIDE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H8T

 

TRINTELLIX 20 MG TABLET

 

 

 

VORTIOXETINE HYDROBROMIDE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

H8T

 

TRINTELLIX 5 MG TABLET

 

 

 

VORTIOXETINE HYDROBROMIDE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

J1A

 

 

 

PARASYMPATHETIC AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

J1A

 

BETHANECHOL 10 MG TABLET

 

 

 

BETHANECHOL CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J1A

 

BETHANECHOL 25 MG TABLET

 

 

 

BETHANECHOL CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 110 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

J1A

 

BETHANECHOL 5 MG TABLET

BETHANECHOL CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J1A

 

BETHANECHOL 50 MG TABLET

BETHANECHOL CHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J1A

 

GUANIDINE HCL 125 MG TABLET

GUANIDINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J1A

 

PILOCARPINE HCL 5 MG TABLET

PILOCARPINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J1A

 

PILOCARPINE HCL 7.5 MG TABLET

PILOCARPINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

J1B

CHOLINESTERASE INHIBITORS

 

 

 

 

 

 

 

 

J1B

 

DONEPEZIL HCL 10 MG TABLET

DONEPEZIL HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J1B

 

DONEPEZIL HCL 5 MG TABLET

DONEPEZIL HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J1B

 

DONEPEZIL HCL ODT 10 MG TABLET

DONEPEZIL HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J1B

 

DONEPEZIL HCL ODT 5 MG TABLET

DONEPEZIL HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J1B

 

EXELON 13.3 MG/24HR PATCH

RIVASTIGMINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J1B

 

EXELON 4.6 MG/24HR PATCH

RIVASTIGMINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J1B

 

EXELON 9.5 MG/24HR PATCH

RIVASTIGMINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J1B

 

MESTINON 60 MG/5 ML SYRUP

PYRIDOSTIGMINE BROMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J1B

 

PYRIDOSTIGMINE BR 60 MG TAB

PYRIDOSTIGMINE BROMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J1B

 

PYRIDOSTIGMINE BR 60 MG TABLET

PYRIDOSTIGMINE BROMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J1B

 

PYRIDOSTIGMINE ER 180 MG TAB

PYRIDOSTIGMINE BROMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

J2A

BELLADONNA ALKALOIDS

 

 

 

 

 

 

 

 

J2A

 

BELLADONNA/PHENOBARB TABLET

PHENOBARB/HYOSCY/ATROPINE/SCOP

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2A

 

BELLADONNA-PHENOBARBITAL TAB

PHENOBARB/HYOSCY/ATROPINE/SCOP

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2A

 

HYOSCYAMINE 0.125 MG ODT

HYOSCYAMINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2A

 

HYOSCYAMINE 0.125 MG TAB SL

HYOSCYAMINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2A

 

HYOSCYAMINE 0.125 MG/ML DROP

HYOSCYAMINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2A

 

HYOSCYAMINE 125 MCG/5 ML ELIX

HYOSCYAMINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 111 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

J2A

 

HYOSCYAMINE ER 0.375 MG TAB

 

 

 

HYOSCYAMINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2A

 

HYOSCYAMINE SULF 0.125 MG TAB

 

 

 

HYOSCYAMINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2B

 

ANTICHOLINERGICS,QUATERNARY AMMONIUM

 

 

 

 

 

 

J2B

 

CUVPOSA 1 MG/5 ML SOLUTION

 

 

 

GLYCOPYRROLATE

3

16

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2B

 

GLYCOPYRROLATE 0.2 MG/ML VIAL

 

 

 

GLYCOPYRROLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2B

 

GLYCOPYRROLATE 0.2 MG/ML VL

 

 

 

GLYCOPYRROLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2B

 

GLYCOPYRROLATE 0.4 MG/2 ML VL

 

 

 

GLYCOPYRROLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2B

 

GLYCOPYRROLATE 1 MG TABLET

 

 

 

GLYCOPYRROLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2B

 

GLYCOPYRROLATE 1 MG/5 ML VIAL

 

 

 

GLYCOPYRROLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2B

 

GLYCOPYRROLATE 2 MG TABLET

 

 

 

GLYCOPYRROLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2B

 

GLYCOPYRROLATE 4 MG/20 ML VIAL

 

 

GLYCOPYRROLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2B

 

PROPANTHELINE 15 MG TABLET

 

 

 

PROPANTHELINE BROMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

J2D

 

 

 

ANTICHOLINERGICS/ANTISPASMODICS

 

 

 

 

 

 

 

 

J2D

 

DICYCLOMINE 10 MG CAPSULE

 

 

 

DICYCLOMINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2D

 

DICYCLOMINE 10 MG/5 ML SYRUP

 

 

 

DICYCLOMINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J2D

 

DICYCLOMINE 20 MG TABLET

 

 

 

DICYCLOMINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

J3A

SMOKING DETERRENT AGENTS (GANGLIONIC STIM,OTHERS)

 

 

 

 

J3A

 

HM NICOTINE 14 MG/24HR PATCH

 

 

 

NICOTINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

HM NICOTINE 2 MG CHEWING GUM

 

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

HM NICOTINE 2 MG LOZENGE

 

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

HM NICOTINE 21 MG/24HR PATCH

 

 

 

NICOTINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

HM NICOTINE 4 MG CHEWING GUM

 

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

HM NICOTINE 4 MG LOZENGE

 

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

HM NICOTINE 7 MG/24HR PATCH

 

 

 

NICOTINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE 14 MG/24 HR PATCH

 

 

 

NICOTINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 112 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE 14 MG/24HR PATCH

 

 

NICOTINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE 2 MG CHEWING GUM

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE 2 MG GUM

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE 2 MG LOZENGE

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE 2 MG MINI LOZENGE

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE 21 MG/24 HR PATCH

 

 

NICOTINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE 21 MG/24HR PATCH

 

 

NICOTINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE 4 MG CHEWING GUM

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE 4 MG GUM

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE 4 MG LOZENGE

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE 4 MG MINI LOZENGE

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE 7 MG/24 HR PATCH

 

 

NICOTINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE 7 MG/24HR PATCH

 

 

NICOTINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE POLACRILEX 2 MG GUM

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE POLACRILEX 4 MG GUM

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

NICOTINE TRANSDERMAL SYSTEM

 

 

NICOTINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

SM NICOTINE 14 MG/24HR PATCH

 

 

NICOTINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

SM NICOTINE 2 MG LOZENGE

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

SM NICOTINE 21 MG/24HR PATCH

 

 

NICOTINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

SM NICOTINE 4 MG LOZENGE

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

SM NICOTINE 7 MG/24HR PATCH

 

 

NICOTINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

SUNMARK NICOTINE 2 MG GUM

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3A

 

SUNMARK NICOTINE 4 MG GUM

 

 

NICOTINE POLACRILEX

18

999

 

No

 

 

 

 

J3C

SMOKING DETERRENT-NICOTINIC RECEPT.PARTIAL AGONIST

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 113 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

J3C

 

CHANTIX 0.5 MG TABLET

 

 

VARENICLINE TARTRATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3C

 

CHANTIX 1 MG CONT MONTH BOX

 

 

VARENICLINE TARTRATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3C

 

CHANTIX 1 MG TABLET

 

 

VARENICLINE TARTRATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J3C

 

CHANTIX STARTING MONTH BOX

 

 

VARENICLINE TARTRATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

ADRENERGICS, AROMATIC, NON-CATECHOLAMINE

 

 

 

 

 

 

J5B

 

ADZENYS XR-ODT 12.5 MG TABLET

 

 

AMPHETAMINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

ADZENYS XR-ODT 15.7 MG TABLET

 

 

AMPHETAMINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

ADZENYS XR-ODT 18.8 MG TABLET

 

 

AMPHETAMINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

ADZENYS XR-ODT 3.1 MG TABLET

 

 

AMPHETAMINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

ADZENYS XR-ODT 6.3 MG TABLET

 

 

AMPHETAMINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

ADZENYS XR-ODT 9.4 MG TABLET

 

 

AMPHETAMINE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

AMPHETAMINE SALTS 10 MG TAB

 

 

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

AMPHETAMINE SALTS 10 MG TABLET

 

 

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

AMPHETAMINE SALTS 12.5 MG TAB

 

 

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

AMPHETAMINE SALTS 12.5 MG TB

 

 

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

AMPHETAMINE SALTS 15 MG TAB

 

 

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

AMPHETAMINE SALTS 15 MG TABLET

 

 

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

AMPHETAMINE SALTS 20 MG TAB

 

 

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

AMPHETAMINE SALTS 20 MG TABLET

 

 

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

AMPHETAMINE SALTS 30 MG TAB

 

 

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

AMPHETAMINE SALTS 30 MG TABLET

 

 

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

AMPHETAMINE SALTS 5 MG TAB

 

 

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

AMPHETAMINE SALTS 5 MG TABLET

 

 

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

AMPHETAMINE SALTS 7.5 MG TAB

 

 

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 114 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

DEXTROAMP-AMPHETAM 12.5 MG TAB

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

DEXTROAMP-AMPHETAM 7.5 MG TAB

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

DEXTROAMP-AMPHETAMIN 10 MG TAB

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

DEXTROAMP-AMPHETAMIN 15 MG TAB

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

DEXTROAMP-AMPHETAMIN 20 MG TAB

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

DEXTROAMP-AMPHETAMIN 30 MG TAB

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

DEXTROAMP-AMPHETAMINE 5 MG TAB

DEXTROAMPHETAMINE/AMPHETAMINE

3

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

DEXTROAMPHETAMINE 10 MG TAB

DEXTROAMPHETAMINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

DEXTROAMPHETAMINE 5 MG TAB

DEXTROAMPHETAMINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

DEXTROAMPHETAMINE ER 5 MG CAP

DEXTROAMPHETAMINE SULFATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

VYVANSE 10 MG CAPSULE

LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

VYVANSE 10 MG CHEWABLE TABLET

LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

VYVANSE 20 MG CAPSULE

LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

VYVANSE 20 MG CHEWABLE TABLET

LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

VYVANSE 30 MG CAPSULE

LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

VYVANSE 30 MG CHEWABLE TABLET

LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

VYVANSE 40 MG CAPSULE

LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

VYVANSE 40 MG CHEWABLE TABLET

LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

VYVANSE 50 MG CAPSULE

LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

VYVANSE 50 MG CHEWABLE TABLET

LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

VYVANSE 60 MG CAPSULE

LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

VYVANSE 60 MG CHEWABLE TABLET

LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5B

 

VYVANSE 70 MG CAPSULE

LISDEXAMFETAMINE DIMESYLATE

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5D

BETA-ADRENERGIC AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 115 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

J5D

 

ALBUTEROL SULF 2 MG/5 ML SYRP

 

 

ALBUTEROL SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5D

 

ALBUTEROL SULF 2 MG/5 ML SYRUP

 

 

ALBUTEROL SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5D

 

TERBUTALINE SULF 1 MG/ML VIAL

 

 

TERBUTALINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

J5F

 

 

ANAPHYLAXIS THERAPY AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

J5F

 

EPINEPHRINE 0.15 MG AUTO-INJCT

 

 

EPINEPHRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5F

 

EPINEPHRINE 0.3 MG AUTO-INJECT

 

 

EPINEPHRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5H

 

 

ADRENERGIC VASOPRESSOR AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

J5H

 

MIDODRINE HCL 10 MG TABLET

 

 

MIDODRINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5H

 

MIDODRINE HCL 2.5 MG TABLET

 

 

MIDODRINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J5H

 

MIDODRINE HCL 5 MG TABLET

 

 

MIDODRINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

J7A

ALPHA/BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS

 

 

 

 

 

 

J7A

 

CARVEDILOL 12.5 MG TABLET

 

 

CARVEDILOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7A

 

CARVEDILOL 25 MG TABLET

 

 

CARVEDILOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7A

 

CARVEDILOL 3.125 MG TABLET

 

 

CARVEDILOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7A

 

CARVEDILOL 6.25 MG TABLET

 

 

CARVEDILOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7A

 

LABETALOL HCL 100 MG TABLET

 

 

LABETALOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7A

 

LABETALOL HCL 200 MG TABLET

 

 

LABETALOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7A

 

LABETALOL HCL 300 MG TABLET

 

 

LABETALOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

J7B

 

 

ALPHA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

J7B

 

DOXAZOSIN MESYLATE 1 MG TAB

 

 

DOXAZOSIN MESYLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7B

 

DOXAZOSIN MESYLATE 2 MG TAB

 

 

DOXAZOSIN MESYLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7B

 

DOXAZOSIN MESYLATE 4 MG TAB

 

 

DOXAZOSIN MESYLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7B

 

DOXAZOSIN MESYLATE 8 MG TAB

 

 

DOXAZOSIN MESYLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7B

 

PRAZOSIN 1 MG CAPSULE

 

 

PRAZOSIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7B

 

PRAZOSIN 2 MG CAPSULE

 

 

PRAZOSIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 116 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

J7B

 

PRAZOSIN 5 MG CAPSULE

PRAZOSIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7B

 

PRAZOSIN HCL 1 MG CAPSULE

PRAZOSIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7B

 

PRAZOSIN HCL 2 MG CAPSULE

PRAZOSIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7B

 

PRAZOSIN HCL 5 MG CAPSULE

PRAZOSIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7B

 

TERAZOSIN 1 MG CAPSULE

TERAZOSIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7B

 

TERAZOSIN 10 MG CAPSULE

TERAZOSIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7B

 

TERAZOSIN 2 MG CAPSULE

TERAZOSIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7B

 

TERAZOSIN 5 MG CAPSULE

TERAZOSIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

ACEBUTOLOL 200 MG CAPSULE

ACEBUTOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

ACEBUTOLOL 400 MG CAPSULE

ACEBUTOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

ATENOLOL 100 MG TABLET

ATENOLOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

ATENOLOL 25 MG TABLET

ATENOLOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

ATENOLOL 50 MG TABLET

ATENOLOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

BETAPACE AF 120 MG TABLET

SOTALOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

BISOPROLOL FUMARATE 10 MG TAB

BISOPROLOL FUMARATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

BISOPROLOL FUMARATE 10 MG TB

BISOPROLOL FUMARATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

BISOPROLOL FUMARATE 5 MG TAB

BISOPROLOL FUMARATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

METOPROLOL 100 MG TABLET

METOPROLOL TARTRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

METOPROLOL 25 MG TABLET

METOPROLOL TARTRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

METOPROLOL 50 MG TABLET

METOPROLOL TARTRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

METOPROLOL SUCC ER 100 MG TAB

METOPROLOL SUCCINATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

METOPROLOL SUCC ER 200 MG TAB

METOPROLOL SUCCINATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

METOPROLOL SUCC ER 25 MG TAB

METOPROLOL SUCCINATE

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 117 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

METOPROLOL SUCC ER 50 MG TAB

METOPROLOL SUCCINATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

METOPROLOL TARTRATE 100 MG TAB

METOPROLOL TARTRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

METOPROLOL TARTRATE 25 MG TAB

METOPROLOL TARTRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

METOPROLOL TARTRATE 50 MG TAB

METOPROLOL TARTRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL 10 MG TABLET

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL 120 MG CAPSULE ER

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL 120 MG CAPSULE SA

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL 160 MG CAPSULE ER

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL 160 MG CAPSULE SA

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL 20 MG TABLET

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL 20 MG/5 ML SOLN

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL 40 MG TABLET

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL 40 MG/5 ML SOLN

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL 60 MG CAPSULE ER

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL 60 MG CAPSULE SA

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL 60 MG TABLET

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL 80 MG CAPSULE ER

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL 80 MG CAPSULE SA

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL 80 MG TABLET

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL ER 120 MG CAPSULE

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL ER 160 MG CAPSULE

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL ER 60 MG CAPSULE

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

PROPRANOLOL ER 80 MG CAPSULE

PROPRANOLOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

SOTALOL 120 MG TABLET

SOTALOL HCL

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 118 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

SOTALOL 160 MG TABLET

 

 

SOTALOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

SOTALOL 240 MG TABLET

 

 

SOTALOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

SOTALOL 80 MG TABLET

 

 

SOTALOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

SOTALOL AF 120 MG TABLET

 

 

SOTALOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

SOTALOL AF 160 MG TABLET

 

 

SOTALOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

SOTALOL AF 80 MG TABLET

 

 

SOTALOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

SOTALOL HCL 120 MG TABLET

 

 

SOTALOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

SOTALOL HCL 160 MG TABLET

 

 

SOTALOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

SOTALOL HCL 240 MG TABLET

 

 

SOTALOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7C

 

SOTALOL HCL 80 MG TABLET

 

 

SOTALOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

J7H

BETA-BLOCKERS AND THIAZIDE,THIAZIDE-LIKE DIURETICS

 

 

 

 

 

 

J7H

 

ATENOLOL/CHLORTHAL 100/25

 

 

ATENOLOL/CHLORTHALIDONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7H

 

ATENOLOL/CHLORTHAL 50/25

 

 

ATENOLOL/CHLORTHALIDONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7H

 

ATENOLOL/CHLORTHAL 50/25 TB

 

 

ATENOLOL/CHLORTHALIDONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7H

 

BISOPROLOL/HCTZ 10/6.25 TAB

 

 

BISOPROLOL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7H

 

BISOPROLOL/HCTZ 2.5/6.25 TB

 

 

BISOPROLOL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7H

 

BISOPROLOL/HCTZ 5/6.25 TAB

 

 

BISOPROLOL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7H

 

BISOPROLOL-HCTZ 10/6.25MG TAB

 

 

BISOPROLOL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7H

 

BISOPROLOL-HCTZ 10-6.25 MG TAB

 

 

BISOPROLOL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7H

 

BISOPROLOL-HCTZ 2.5/6.25MG TAB

 

 

BISOPROLOL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7H

 

BISOPROLOL-HCTZ 2.5-6.25 MG TB

 

 

BISOPROLOL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7H

 

BISOPROLOL-HCTZ 5/6.25MG TAB

 

 

BISOPROLOL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7H

 

BISOPROLOL-HCTZ 5-6.25 MG TAB

 

 

BISOPROLOL/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7H

 

PROPRANOLOL/HCTZ 40/25 TAB

 

 

PROPRANOLOL/HYDROCHLOROTHIAZID

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 119 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J7H

 

PROPRANOLOL/HCTZ 80/25 TAB

 

 

PROPRANOLOL/HYDROCHLOROTHIAZID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J9A

 

 

INTESTINAL MOTILITY STIMULANTS

 

 

 

 

 

 

 

 

J9A

 

METOCLOPRAMIDE 10 MG TABLET

 

 

METOCLOPRAMIDE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J9A

 

METOCLOPRAMIDE 5 MG TABLET

 

 

METOCLOPRAMIDE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J9A

 

METOCLOPRAMIDE 5 MG/5 ML SOLN

 

 

METOCLOPRAMIDE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J9A

 

METOCLOPRAMIDE 5 MG/5 ML SYRP

 

 

METOCLOPRAMIDE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

J9A

 

METOCLOPRAMIDE 5 MG/5 ML SYRUP

 

 

METOCLOPRAMIDE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

L0B

TOPICAL/MUCOUS MEMBR./SUBCUT. ENZYMES

 

 

 

 

 

 

L0B

 

HYQVIA HY CMPNT 1,600 UNIT/10

 

 

HYALURONIDASE, HUMAN RECOMB.

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L0B

 

HYQVIA HY CMPNT 2,400 UNIT/15

 

 

HYALURONIDASE, HUMAN RECOMB.

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L0B

 

HYQVIA HY CMPNT 200 UNIT/1.25

 

 

HYALURONIDASE, HUMAN RECOMB.

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L0B

 

HYQVIA HY CMPNT 400 UNIT/2.5

 

 

HYALURONIDASE, HUMAN RECOMB.

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L0B

 

HYQVIA HY CMPNT 800 UNIT/5 ML

 

 

HYALURONIDASE, HUMAN RECOMB.

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L0B

 

SANTYL OINTMENT

 

 

COLLAGENASE CLOSTRIDIUM HIST.

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1A

 

 

ANTIPSORIATIC AGENTS,SYSTEMIC

 

 

 

 

 

 

 

 

L1A

 

ACITRETIN 10 MG CAPSULE

 

 

ACITRETIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1A

 

ACITRETIN 17.5 MG CAPSULE

 

 

ACITRETIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1A

 

ACITRETIN 25 MG CAPSULE

 

 

ACITRETIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1A

 

COSENTYX 150 MG/ML PEN INJECT

 

 

SECUKINUMAB

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1A

 

COSENTYX 150 MG/ML SYRINGE

 

 

SECUKINUMAB

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1A

 

COSENTYX 300 MG/ML PEN INJECT (2 PENS)

SECUKINUMAB

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1A

 

COSENTYX 300 MG/ML SYRINGE (2 SYRINGES

SECUKINUMAB

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

L1B

 

 

ACNE AGENTS,SYSTEMIC

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

AMNESTEEM 10 MG CAPSULE

 

 

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

AMNESTEEM 20 MG CAPSULE

 

 

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 120 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

L1B

 

AMNESTEEM 40 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

CLARAVIS 10 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

CLARAVIS 20 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

CLARAVIS 30 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

CLARAVIS 40 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

ISOTRETINOIN 10 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

ISOTRETINOIN 20 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

ISOTRETINOIN 30 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

ISOTRETINOIN 40 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

MYORISAN 10 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

MYORISAN 20 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

MYORISAN 30 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

MYORISAN 40 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

MYORISAN 40 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

ZENATANE 10 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

ZENATANE 20 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

ZENATANE 30 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L1B

 

ZENATANE 40 MG CAPSULE

ISOTRETINOIN

12

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L2A

EMOLLIENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

L2A

 

AMMONIUM LACTATE 12% CREAM

AMMONIUM LACTATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L2A

 

AMMONIUM LACTATE 12% LOTION

AMMONIUM LACTATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L3P

ANTIPRURITICS,TOPICAL

 

 

 

 

 

 

 

 

L3P

 

DOXEPIN 5% CREAM

DOXEPIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

L5A

KERATOLYTICS

 

 

 

 

 

 

 

 

L5A

 

PODOFILOX 0.5% TOPICAL SOLN

PODOFILOX

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 121 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L5A

 

SALICYLIC ACID 6% CREAM

SALICYLIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L5A

 

UREA 40% CREAM

UREA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L5A

 

UREA 40% LOTION

UREA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L5A

 

UREA 45% LOTION

UREA

0

999

 

No

 

 

 

 

L5E

ANTISEBORRHEIC AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

L5E

 

SELENIUM 2.5% LOTION/SHAMPOO

SELENIUM SULFIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L5E

 

SELENIUM SULF 2.5% SHAMPOO

SELENIUM SULFIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L5E

 

SELENIUM SULFIDE 2.25% SHAMPOO

SELENIUM SULFIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

L5F

ANTIPSORIATICS AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

L5F

 

CALCIPOTRIENE 0.005% CREAM

CALCIPOTRIENE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L5F

 

CALCIPOTRIENE 0.005% OINTMENT

CALCIPOTRIENE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L5F

 

CALCITRIOL 3 MCG/G OINTMENT

CALCITRIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

L5G

ROSACEA AGENTS, TOPICAL

 

 

 

 

 

 

 

 

L5G

 

FINACEA 15% GEL

AZELAIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L5G

 

METRONIDAZOLE 0.75% CREAM

METRONIDAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L5G

 

METRONIDAZOLE TOP 0.75% GEL

METRONIDAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L5G

 

METRONIDAZOLE TOP 1% GEL PUMP

METRONIDAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L5G

 

METRONIDAZOLE TOPICAL 0.75% GL

METRONIDAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L5G

 

METRONIDAZOLE TOPICAL 1% GEL

METRONIDAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L5H

ACNE AGENTS,TOPICAL

 

 

 

 

 

 

 

 

L5H

 

AZELEX 20% CREAM

AZELAIC ACID

12

999

 

No

 

 

 

 

L9B

VITAMIN A DERIVATIVES

 

 

 

 

 

 

 

 

L9B

 

AVITA 0.025% CREAM

TRETINOIN

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L9B

 

DIFFERIN 0.1% CREAM

ADAPALENE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L9B

 

DIFFERIN 0.1% LOTION

ADAPALENE

12

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 122 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L9B

 

RETIN-A 0.025% CREAM

TRETINOIN

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L9B

 

RETIN-A 0.05% CREAM

TRETINOIN

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L9B

 

RETIN-A 0.1% CREAM

TRETINOIN

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

PLASMA PROTEINS

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

 

ALBUKED-25 VIAL

ALBUMIN HUMAN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

 

ALBUKED-5 VIAL

ALBUMIN HUMAN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

 

ALBUMIN (HUMAN) 25% IV SOLN

ALBUMIN HUMAN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

 

ALBUMIN (HUMAN) 5% IV SOLUTION

ALBUMIN HUMAN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

 

ALBURX (HUMAN) 25% VIAL

ALBUMIN HUMAN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

 

ALBURX (HUMAN) 5% VIAL

ALBUMIN HUMAN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

 

ALBUTEIN 25% VIAL

ALBUMIN HUMAN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

 

ALBUTEIN 5% IV SOLUTION

ALBUMIN HUMAN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

 

ALBUTEIN 5% VIAL

ALBUMIN HUMAN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

 

BUMINATE 5% IV SOLUTION

ALBUMIN HUMAN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

 

FLEXBUMIN 25% IV SOLUTION

ALBUMIN HUMAN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

 

FLEXBUMIN 5% IV SOLUTION

ALBUMIN HUMAN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

 

KEDBUMIN 25% VIAL

ALBUMIN HUMAN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

 

PLASBUMIN-25 IV SOLUTION

ALBUMIN HUMAN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

 

PLASBUMIN-5 IV SOLUTION

ALBUMIN HUMAN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0B

 

PLASMANATE 5% IV SOLUTION

PLASMA PROTEIN FRACTION

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0N

C1 ESTERASE INHIBITORS

 

 

 

 

 

 

 

 

M0N

 

BERINERT 500 UNIT KIT

C1 ESTERASE INHIBITOR

12

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0N

 

BERINERT 500 UNIT VIAL

C1 ESTERASE INHIBITOR

12

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0N

 

CINRYZE 500 UNIT VIAL

C1 ESTERASE INHIBITOR

6

999

 

Auto PA

 

Thursday, October 25, 2018

Page 123 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M0N

 

RUCONEST 2,100 UNIT VIAL

 

 

C1 ESTERASE INHIBITOR, RECOMB

12

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4B

 

 

IV FAT EMULSIONS

 

 

 

 

 

 

 

 

M4B

 

INTRALIPID 20% IV FAT EMUL

 

 

FAT EMULSIONS

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4B

 

INTRALIPID 30% IV FAT EMUL

 

 

FAT EMULSIONS

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

ANTIHYPERLIPIDEMIC - HMG COA REDUCTASE INHIBITORS

 

 

 

 

 

M4D

 

ATORVASTATIN 10 MG TABLET

 

 

ATORVASTATIN CALCIUM

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

ATORVASTATIN 20 MG TABLET

 

 

ATORVASTATIN CALCIUM

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

ATORVASTATIN 40 MG TABLET

 

 

ATORVASTATIN CALCIUM

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

ATORVASTATIN 80 MG TABLET

 

 

ATORVASTATIN CALCIUM

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

LOVASTATIN 10 MG TABLET

 

 

LOVASTATIN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

LOVASTATIN 20 MG TABLET

 

 

LOVASTATIN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

LOVASTATIN 40 MG TABLET

 

 

LOVASTATIN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

PRAVASTATIN SODIUM 10 MG TAB

 

 

PRAVASTATIN SODIUM

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

PRAVASTATIN SODIUM 20 MG TAB

 

 

PRAVASTATIN SODIUM

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

PRAVASTATIN SODIUM 40 MG TAB

 

 

PRAVASTATIN SODIUM

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

PRAVASTATIN SODIUM 80 MG TAB

 

 

PRAVASTATIN SODIUM

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

ROSUVASTATIN CALCIUM 10 MG TAB

 

 

ROSUVASTATIN CALCIUM

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

ROSUVASTATIN CALCIUM 20 MG TAB

 

 

ROSUVASTATIN CALCIUM

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

ROSUVASTATIN CALCIUM 40 MG TAB

 

 

ROSUVASTATIN CALCIUM

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

ROSUVASTATIN CALCIUM 5 MG TAB

 

 

ROSUVASTATIN CALCIUM

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

SIMVASTATIN 10 MG TABLET

 

 

SIMVASTATIN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

SIMVASTATIN 20 MG TABLET

 

 

SIMVASTATIN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

SIMVASTATIN 40 MG TABLET

 

 

SIMVASTATIN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

SIMVASTATIN 5 MG TABLET

 

 

SIMVASTATIN

0

 

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 124 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4D

 

SIMVASTATIN 80 MG TABLET

SIMVASTATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

LIPOTROPICS

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

EZETIMIBE 10 MG TABLET

EZETIMIBE

10

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FENOFIBRATE 145 MG TABLET

FENOFIBRATE NANOCRYSTALLIZED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FENOFIBRATE 48 MG TABLET

FENOFIBRATE NANOCRYSTALLIZED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL 1,000 MG CAPSULE

OMEGA-3 FATTY ACIDS/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL 1,000 MG SOFTGEL

OMEGA-3 FATTY ACIDS/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL 1,000 MG SOFTGEL

OMEGA-3 FATTY ACIDS/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL 1,000 MG SOFTGEL

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL 1,000 MG SOFTGEL

OMEGA-3S/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL 1,000 MG SOFTGEL DR

OMEGA-3 FATTY ACIDS/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL 1,000 MG SOFTGEL DR

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL 1,200 MG SOFTGEL

OMEGA-3 FATTY ACIDS/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL 1,200 MG SOFTGEL

OMEGA-3 FATTY ACIDS/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL 1,200 MG SOFTGEL

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL 1,200 MG SOFTGEL

OMEGA-3S/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL 1,360 MG SOFTGEL

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL 1,400 MG SOFTGEL

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL 1,600 MG/5 ML LIQUID

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL 500 MG SOFTGEL

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL CONC 1,000 MG SOFTGEL

OMEGA-3 FATTY ACIDS/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL CONC 1,000 MG SOFTGEL

OMEGA-3 FATTY ACIDS/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL CONCENTRATE SOFTGEL

DOCOSAHEXANOIC ACID/EPA

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL CONCETRATE SOFTGEL

OMEGA-3 FATTY ACIDS/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 125 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL DR 1,000 MG SOFTGEL

OMEGA-3S/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL EC 1,000 MG SOFTGEL

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL EC 1,200 MG SOFTGEL

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL GUMMIES

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL OMEGA-3 1,360 MG SFGL

OMEGA-3S/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL OMEGA-3 EC 1,200 MG

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL-OMEGA-3-VIT D SOFTGEL

OMEGA-3S/DHA/EPA/FISH OIL/D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

FISH OIL-VIT D3 SOFTGEL

OMEGA3/DHA/EPA/FISH OIL/VIT D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

GEMFIBROZIL 600 MG TABLET

GEMFIBROZIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

NIACIN ER 1,000 MG TABLET

NIACIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

NIACIN ER 500 MG TABLET

NIACIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

NIACIN ER 750 MG TABLET

NIACIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

NIACOR 500 MG TABLET

NIACIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA 3 500 SOFTGEL

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA 3 FISH OIL 1,000 MG CAP

OMEGA-3 FATTY ACIDS/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA 3 FISH OIL SOFTGEL

OMEGA-3 FATTY ACIDS/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 1,000 MG SOFTGEL

OMEGA-3 FATTY ACIDS

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 1,000 MG SOFTGEL

OMEGA-3 FATTY ACIDS/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 1,000 MG SOFTGEL

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 EC SOFTGEL

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 FISH OIL 1,000 MG SFGL

OMEGA-3 FATTY ACIDS/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 FISH OIL 1,000 MG SFGL

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 FISH OIL 1,000 MG SFTG

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 FISH OIL 1,000MG SFTGL

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 126 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 FISH OIL 1,200 MG SFGL

 

 

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 FISH OIL 1,200 MG SFGL

 

 

OMEGA-3S/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 FISH OIL 1,200 MG STGL

 

 

OMEGA-3 FATTY ACIDS/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 FISH OIL 1,400 MG SFGL

 

 

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 FISH OIL 1,400 MG SFGL

 

 

OMEGA-3S/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 FISH OIL 1,760 MG STGL

 

 

OMEGA-3 FATTY ACIDS/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 FISH OIL EC 1,000 MG

 

 

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 FISH OIL SOFTGEL

 

 

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3 FISH OIL SOFTGEL

 

 

OMEGA-3/DHA/EPA/FISH OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3-FISH OIL-VIT D3 SFTGL

 

 

OMEGA3/DHA/EPA/FISH OIL/VIT D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4E

 

OMEGA-3-FISH OIL-VIT D3 SFTGL

 

 

OMEGA-3S/DHA/EPA/FISH OIL/D3

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

M4G

AGENTS TO TREAT HYPOGLYCEMIA (HYPERGLYCEMICS)

 

 

 

 

 

 

M4G

 

GLUCAGEN 1 MG HYPOKIT

 

 

GLUCAGON,HUMAN RECOMBINANT

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4G

 

GLUCAGON 1 MG EMERGENCY KIT

 

 

GLUCAGON,HUMAN RECOMBINANT

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M4G

 

PROGLYCEM 50 MG/ML ORAL SUSP

 

 

DIAZOXIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

M9D

 

 

ANTIFIBRINOLYTIC AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

M9D

 

AMICAR 0.25 GRAM/ML ORAL SOLN

 

 

AMINOCAPROIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9D

 

AMICAR 1,000 MG TABLET

 

 

AMINOCAPROIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9D

 

AMICAR 500 MG TABLET

 

 

AMINOCAPROIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9D

 

AMINOCAPROIC ACID 250 MG/ML

 

 

AMINOCAPROIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9D

 

AMINOCAPROIC ACID 5 G/20 ML VL

 

 

AMINOCAPROIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9D

 

TRANEXAMIC ACID 1,000 MG/10 ML

 

 

TRANEXAMIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9D

 

TRANEXAMIC ACID 1000 MG/10 ML

 

 

TRANEXAMIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9D

 

TRANEXAMIC ACID 650 MG TABLET

 

 

TRANEXAMIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9F

 

 

THROMBOLYTIC ENZYMES

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 127 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

M9F

 

CATHFLO ACTIVASE 2 MG VIAL

ALTEPLASE

0

999

 

No

 

 

 

 

M9K

HEPARIN AND RELATED PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

 

 

M9K

 

ENOXAPARIN 100 MG/ML SYR

ENOXAPARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9K

 

ENOXAPARIN 100 MG/ML SYRINGE

ENOXAPARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9K

 

ENOXAPARIN 120 MG/0.8 ML SYR

ENOXAPARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9K

 

ENOXAPARIN 150 MG/ML SYR

ENOXAPARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9K

 

ENOXAPARIN 150 MG/ML SYRINGE

ENOXAPARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9K

 

ENOXAPARIN 30 MG/0.3 ML SYR

ENOXAPARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9K

 

ENOXAPARIN 300 MG/3 ML VIAL

ENOXAPARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9K

 

ENOXAPARIN 40 MG/0.4 ML SYR

ENOXAPARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9K

 

ENOXAPARIN 60 MG/0.6 ML SYR

ENOXAPARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9K

 

ENOXAPARIN 80 MG/0.8 ML SYR

ENOXAPARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

ANTICOAGULANTS,COUMARIN TYPE

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

COUMADIN 1 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

COUMADIN 10 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

COUMADIN 2 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

COUMADIN 2.5 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

COUMADIN 3 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

COUMADIN 4 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

COUMADIN 5 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

COUMADIN 6 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

COUMADIN 7.5 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

JANTOVEN 1 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

JANTOVEN 10 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 128 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

JANTOVEN 2 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

JANTOVEN 2.5 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

JANTOVEN 3 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

JANTOVEN 4 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

JANTOVEN 5 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

JANTOVEN 6 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

JANTOVEN 7.5 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

WARFARIN SODIUM 1 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

WARFARIN SODIUM 10 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

WARFARIN SODIUM 2 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

WARFARIN SODIUM 2.5 MG TAB

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

WARFARIN SODIUM 2.5 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

WARFARIN SODIUM 3 MG TAB

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

WARFARIN SODIUM 3 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

WARFARIN SODIUM 4 MG TAB

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

WARFARIN SODIUM 4 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

WARFARIN SODIUM 5 MG TAB

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

WARFARIN SODIUM 5 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

WARFARIN SODIUM 6 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

WARFARIN SODIUM 7.5 MG TAB

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9L

 

WARFARIN SODIUM 7.5 MG TABLET

WARFARIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

PLATELET AGGREGATION INHIBITORS

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

ADULT ASPIRIN CHEW TABLET

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

ADULT ASPIRIN EC 81 MG TABLET

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 129 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

M9P

 

ADULT ASPIRIN REGIMEN EC 81 MG

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

AGGRENOX CAPSULE SA

ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

ASPIRIN 81 MG CHEW TABLET

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

ASPIRIN 81 MG CHEWABLE TABLET

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

ASPIRIN 81 MG TABLET CHEW

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

ASPIRIN ADULT 81 MG TAB CHEW

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

ASPIRIN CHILD 81 MG TAB CHEW

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

ASPIRIN CHILD 81 MG TAB CHEW

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

ASPIRIN EC 81 MG TABLET

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

BRILINTA 60 MG TABLET

TICAGRELOR

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

BRILINTA 90 MG TABLET

TICAGRELOR

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

CHILDREN'S CHEW ASPIRIN TAB

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

CILOSTAZOL 100 MG TABLET

CILOSTAZOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

CILOSTAZOL 50 MG TABLET

CILOSTAZOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

CLOPIDOGREL 75 MG TABLET

CLOPIDOGREL BISULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

CLOPIDOGREL BISULFATE 75 MG TB

CLOPIDOGREL BISULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

DIPYRIDAMOLE 25 MG TABLET

DIPYRIDAMOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

DIPYRIDAMOLE 50 MG TABLET

DIPYRIDAMOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

DIPYRIDAMOLE 75 MG TABLET

DIPYRIDAMOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

HM ASPIRIN 81 MG CHEWABLE TAB

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

HM ASPIRIN EC 81 MG TABLET

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

PRASUGREL 10 MG TABLET

PRASUGREL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

PRASUGREL 5 MG TABLET

PRASUGREL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

QC ASPIRIN 81 MG CHEWABLE TAB

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 130 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

M9P

 

QC ASPIRIN EC 81 MG TABLET

 

 

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

SB ASPIRIN EC 81 MG TABLET

 

 

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

SM ASPIRIN 81 MG TABLET CHEW

 

 

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

SM ASPIRIN 81 MG TABLET CHEW

 

 

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

SM ASPIRIN CHLD 81 MG TB CHW

 

 

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9P

 

ST. JOSEPH ASPIRIN EC 81 MG TB

 

 

ASPIRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9S

 

 

HEMORRHEOLOGIC AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

M9S

 

PENTOXIFYLLINE 400 MG TAB SA

 

 

PENTOXIFYLLINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9S

 

PENTOXIFYLLINE ER 400 MG TAB

 

 

PENTOXIFYLLINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9T

THROMBIN INHIBITORS, SELECTIVE, DIRECT, REVERSIBLE

 

 

 

 

 

 

M9T

 

PRADAXA 110 MG CAPSULE

 

 

DABIGATRAN ETEXILATE MESYLATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9T

 

PRADAXA 150 MG CAPSULE

 

 

DABIGATRAN ETEXILATE MESYLATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9T

 

PRADAXA 75 MG CAPSULE

 

 

DABIGATRAN ETEXILATE MESYLATE

18

999

 

No

 

 

 

 

M9V

 

 

DIRECT FACTOR XA INHIBITORS

 

 

 

 

 

 

 

M9V

 

ELIQUIS 2.5 MG TABLET

 

 

APIXABAN

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9V

 

ELIQUIS 5 MG STARTER PACK

 

 

APIXABAN

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9V

 

ELIQUIS 5 MG TABLET

 

 

APIXABAN

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9V

 

SAVAYSA 15 MG TABLET

 

 

EDOXABAN TOSYLATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9V

 

SAVAYSA 30 MG TABLET

 

 

EDOXABAN TOSYLATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9V

 

SAVAYSA 60 MG TABLET

 

 

EDOXABAN TOSYLATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9V

 

XARELTO 10 MG TABLET

 

 

RIVAROXABAN

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9V

 

XARELTO 15 MG TABLET

 

 

RIVAROXABAN

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M9V

 

XARELTO 20 MG TABLET

 

 

RIVAROXABAN

18

999

 

No

 

 

 

 

N1B

 

 

ERYTHROPOIESIS-STIMULATING AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

ARANESP 10 MCG/0.4 ML SYRINGE

 

 

DARBEPOETIN ALFA IN POLYSORBAT

0

999

 

Clinical PA Required

 

Thursday, October 25, 2018

Page 131 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

ARANESP 100 MCG/0.5 ML SYRINGE

DARBEPOETIN ALFA IN POLYSORBAT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

ARANESP 100 MCG/ML VIAL

DARBEPOETIN ALFA IN POLYSORBAT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

ARANESP 150 MCG/0.3 ML SYRINGE

DARBEPOETIN ALFA IN POLYSORBAT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

ARANESP 200 MCG/0.4 ML SYRINGE

DARBEPOETIN ALFA IN POLYSORBAT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

ARANESP 200 MCG/ML VIAL

DARBEPOETIN ALFA IN POLYSORBAT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

ARANESP 25 MCG/0.42 ML SYRING

DARBEPOETIN ALFA IN POLYSORBAT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

ARANESP 25 MCG/ML VIAL

DARBEPOETIN ALFA IN POLYSORBAT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

ARANESP 300 MCG/0.6 ML SYRINGE

DARBEPOETIN ALFA IN POLYSORBAT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

ARANESP 300 MCG/ML VIAL

DARBEPOETIN ALFA IN POLYSORBAT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

ARANESP 40 MCG/0.4 ML SYRINGE

DARBEPOETIN ALFA IN POLYSORBAT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

ARANESP 40 MCG/ML VIAL

DARBEPOETIN ALFA IN POLYSORBAT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

ARANESP 500 MCG/1 ML SYRINGE

DARBEPOETIN ALFA IN POLYSORBAT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

ARANESP 60 MCG/0.3 ML SYRINGE

DARBEPOETIN ALFA IN POLYSORBAT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

ARANESP 60 MCG/ML VIAL

DARBEPOETIN ALFA IN POLYSORBAT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

EPOGEN 10,000 UNITS/ML VIAL

EPOETIN ALFA

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

EPOGEN 2,000 UNITS/ML VIAL

EPOETIN ALFA

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

EPOGEN 20,000 UNITS/ML VIAL

EPOETIN ALFA

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

EPOGEN 3,000 UNITS/ML VIAL

EPOETIN ALFA

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

EPOGEN 4,000 UNITS/ML VIAL

EPOETIN ALFA

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

RETACRIT 10,000 UNIT/ML VIAL

EPOETIN ALFA-EPBX

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

RETACRIT 2,000 UNIT/ML VIAL

EPOETIN ALFA-EPBX

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

RETACRIT 3,000 UNIT/ML VIAL

EPOETIN ALFA-EPBX

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

RETACRIT 4,000 UNIT/ML VIAL

EPOETIN ALFA-EPBX

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1B

 

RETACRIT 40,000 UNIT/ML VIAL

EPOETIN ALFA-EPBX

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 132 of 204

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N1C

LEUKOCYTE (WBC) STIMULANTS

 

 

 

N1C

GRANIX 300 MCG/0.5 ML SAFE SYR

TBO-FILGRASTIM

0

999

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

N1C

GRANIX 300 MCG/0.5 ML SYRINGE

TBO-FILGRASTIM

0

999

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

N1C

GRANIX 480 MCG/0.8 ML SAFE SYR

TBO-FILGRASTIM

0

999

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

N1C

GRANIX 480 MCG/0.8 ML SYRINGE

TBO-FILGRASTIM

0

999

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

N1C

LEUKINE 250 MCG VIAL

SARGRAMOSTIM

0

999

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

N1C

NEULASTA 6 MG/0.6 ML DLVRY KIT

PEGFILGRASTIM

0

999

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

N1C

NEULASTA 6 MG/0.6 ML SYRINGE

PEGFILGRASTIM

0

999

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

N1C

NEUPOGEN 300 MCG/0.5 ML SYR

FILGRASTIM

0

999

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

N1C

NEUPOGEN 300 MCG/ML VIAL

FILGRASTIM

0

999

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

N1C

NEUPOGEN 480 MCG/0.8 ML SYR

FILGRASTIM

0

999

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

N1C

NEUPOGEN 480 MCG/1.6 ML VIAL

FILGRASTIM

0

999

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

N1C

ZARXIO 300 MCG/0.5 ML SYRINGE

FILGRASTIM-SNDZ

0

999

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

N1C

ZARXIO 480 MCG/0.8 ML SYRINGE

FILGRASTIM-SNDZ

0

999

Clinical PA Required

 

N1D

PLATELET REDUCING AGENTS

 

 

 

N1D

ANAGRELIDE HCL 0.5 MG CAPSULE

ANAGRELIDE HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

N1D

ANAGRELIDE HCL 1 MG CAPSULE

ANAGRELIDE HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

N1G

CXCR4 CHEMOKINE RECEPTOR ANTAGONIST

 

 

N1G

MOZOBIL 24 MG/1.2 ML VIAL

PLERIXAFOR

0

999

Clinical PA Required

 

P0G

PREGNANCY MAINTAINING AGENT,HORMONAL

 

 

P0G

MAKENA 250 MG/ML VIAL

HYDROXYPROGESTERONE CAPROAT/PF

16

999

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

P0G

MAKENA 275 MG/1.1 ML AUTOINJCT

HYDROXYPROGESTERONE CAPROAT/PF

16

999

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

P1A

GROWTH HORMONES

 

 

 

P1A

GENOTROPIN 12 MG CARTRIDGE

SOMATROPIN

0

16

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

P1A

GENOTROPIN 5 MG CARTRIDGE

SOMATROPIN

0

16

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 133 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

P1A

 

GENOTROPIN MINIQUICK 0.2 MG

SOMATROPIN

0

16

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1A

 

GENOTROPIN MINIQUICK 0.4 MG

SOMATROPIN

0

16

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1A

 

GENOTROPIN MINIQUICK 0.6 MG

SOMATROPIN

0

16

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1A

 

GENOTROPIN MINIQUICK 0.8 MG

SOMATROPIN

0

16

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1A

 

GENOTROPIN MINIQUICK 1 MG

SOMATROPIN

0

16

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1A

 

GENOTROPIN MINIQUICK 1.2 MG

SOMATROPIN

0

16

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1A

 

GENOTROPIN MINIQUICK 1.4 MG

SOMATROPIN

0

16

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1A

 

GENOTROPIN MINIQUICK 1.6 MG

SOMATROPIN

0

16

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1A

 

GENOTROPIN MINIQUICK 1.8 MG

SOMATROPIN

0

16

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1A

 

GENOTROPIN MINIQUICK 2 MG

SOMATROPIN

0

16

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1A

 

NORDITROPIN FLEXPRO 10 MG/1.5

SOMATROPIN

0

16

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1A

 

NORDITROPIN FLEXPRO 15 MG/1.5

SOMATROPIN

0

16

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1A

 

NORDITROPIN FLEXPRO 30 MG/3 ML

SOMATROPIN

0

16

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1A

 

NORDITROPIN FLEXPRO 5 MG/1.5

SOMATROPIN

0

16

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1A

 

SEROSTIM 4 MG VIAL

SOMATROPIN

18

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1A

 

SEROSTIM 5 MG VIAL

SOMATROPIN

18

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1A

 

SEROSTIM 6 MG VIAL

SOMATROPIN

18

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

P1B

SOMATOSTATIC AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

P1B

 

OCTREOTIDE 1,000 MCG/ML VIAL

OCTREOTIDE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1B

 

OCTREOTIDE 1,000 MCG/5 ML VIAL

OCTREOTIDE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1B

 

OCTREOTIDE 5,000 MCG/5 ML VIAL

OCTREOTIDE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1B

 

OCTREOTIDE ACET 0.05 MG/ML VL

OCTREOTIDE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1B

 

OCTREOTIDE ACET 100 MCG/ML VL

OCTREOTIDE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1B

 

OCTREOTIDE ACET 200 MCG/ML VL

OCTREOTIDE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 134 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

P1B

 

OCTREOTIDE ACET 50 MCG/ML VIAL

 

 

OCTREOTIDE ACETATE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1B

 

OCTREOTIDE ACET 500 MCG/ML VL

 

 

 

OCTREOTIDE ACETATE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1E

 

 

 

ADRENOCORTICOTROPHIC HORMONES

 

 

 

 

 

 

 

 

P1E

 

HP ACTHAR GEL 80 UNIT/ML VIAL

 

 

 

CORTICOTROPIN

0

 

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

P1F

 

 

 

PITUITARY SUPPRESSIVE AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

P1F

 

CABERGOLINE 0.5 MG TABLET

 

 

 

CABERGOLINE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1F

 

DANAZOL 100 MG CAPSULE

 

 

 

DANAZOL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1F

 

DANAZOL 200 MG CAPSULE

 

 

 

DANAZOL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1F

 

DANAZOL 50 MG CAPSULE

 

 

 

DANAZOL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1M

LHRH (GNRH) AGONIST ANALOG PITUITARY SUPPRESSANTS

 

 

 

 

 

P1M

 

LUPRON DEPO 11.25MG (LUPANETA)

 

 

LEUPROLIDE ACETATE

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1M

 

LUPRON DEPOT 11.25 MG 3MO KIT

 

 

 

LEUPROLIDE ACETATE

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1M

 

LUPRON DEPOT 3.75 MG KIT

 

 

 

LEUPROLIDE ACETATE

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1M

 

LUPRON DEPOT 3.75MG (LUPANETA)

 

 

LEUPROLIDE ACETATE

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1M

 

SYNAREL 2 MG/ML NASAL SPRAY

 

 

 

NAFARELIN ACETATE

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

P1O

 

LHRH (GNRH) AGONIST ANALOG AND PROGESTIN COMB

 

 

 

 

 

P1O

 

LUPANETA PK 11.25-5 MG 3MO KIT

 

 

 

LEUPROLIDE/NORETHINDRONE ACET

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1O

 

LUPANETA PK 3.75-5 MG 1MO KIT

 

 

 

LEUPROLIDE/NORETHINDRONE ACET

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1P

LHRH(GNRH)AGNST PIT.SUP-CENTRAL PRECOCIOUS PUBERTY

 

 

 

 

P1P

 

LUPRON DEPOT 11.25 MG 3MO KIT

 

 

 

LEUPROLIDE ACETATE

2

 

12

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1P

 

LUPRON DEPOT-PED 11.25 MG KIT

 

 

 

LEUPROLIDE ACETATE

2

 

12

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1P

 

LUPRON DEPOT-PED 15 MG KIT

 

 

 

LEUPROLIDE ACETATE

2

 

12

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1P

 

LUPRON DEPOT-PED 30 MG 3MO KIT

 

 

LEUPROLIDE ACETATE

2

 

12

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1P

 

LUPRON DEPOT-PED 7.5 MG KIT

 

 

 

LEUPROLIDE ACETATE

2

 

12

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P1P

 

TRIPTODUR 22.5 MG KIT

 

 

 

TRIPTORELIN PAMOATE

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 135 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

P1P

 

TRIPTODUR 22.5 MG VIAL

 

 

TRIPTORELIN PAMOATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

P2B

ANTIDIURETIC AND VASOPRESSOR HORMONES

 

 

 

 

 

 

P2B

 

DESMOPRESSIN 10 MCG/0.1 ML SPR

 

 

DESMOPRESSIN (NONREFRIGERATED)

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P2B

 

DESMOPRESSIN 40 MCG/10 ML VIAL

 

 

DESMOPRESSIN ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P2B

 

DESMOPRESSIN AC 4 MCG/ML AMP

 

 

DESMOPRESSIN ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P2B

 

DESMOPRESSIN AC 4 MCG/ML AMPUL

 

 

DESMOPRESSIN ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P2B

 

DESMOPRESSIN AC 4 MCG/ML VIAL

 

 

DESMOPRESSIN ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P2B

 

DESMOPRESSIN AC 4 MCG/ML VL

 

 

DESMOPRESSIN ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P2B

 

DESMOPRESSIN ACETATE 0.1 MG TB

 

 

DESMOPRESSIN ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P2B

 

DESMOPRESSIN ACETATE 0.2 MG TB

 

 

DESMOPRESSIN ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P2B

 

STIMATE 1.5 MG/ML NASAL SPRAY

 

 

DESMOPRESSIN ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

P3A

 

 

THYROID HORMONES

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

ARMOUR THYROID 120 MG TABLET

 

 

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

ARMOUR THYROID 15 MG TABLET

 

 

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

ARMOUR THYROID 180 MG TABLET

 

 

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

ARMOUR THYROID 240 MG TABLET

 

 

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

ARMOUR THYROID 30 MG TABLET

 

 

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

ARMOUR THYROID 300 MG TABLET

 

 

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

ARMOUR THYROID 60 MG TABLET

 

 

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

ARMOUR THYROID 90 MG TABLET

 

 

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVO-T 100 MCG TABLET

 

 

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVO-T 112 MCG TABLET

 

 

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVO-T 125 MCG TABLET

 

 

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVO-T 137 MCG TABLET

 

 

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 136 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

P3A

 

LEVO-T 150 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVO-T 175 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVO-T 200 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVO-T 25 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVO-T 300 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVO-T 50 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVO-T 75 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVO-T 88 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOTHYROXINE 100 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOTHYROXINE 112 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOTHYROXINE 125 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOTHYROXINE 137 MCG TAB

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOTHYROXINE 137 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOTHYROXINE 150 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOTHYROXINE 175 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOTHYROXINE 200 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOTHYROXINE 25 MCG TAB

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOTHYROXINE 25 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOTHYROXINE 300 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOTHYROXINE 50 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOTHYROXINE 75 MCG TAB

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOTHYROXINE 75 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOTHYROXINE 88 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOXYL 100 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 137 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

P3A

 

LEVOXYL 112 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOXYL 125 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOXYL 137 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOXYL 150 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOXYL 175 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOXYL 200 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOXYL 25 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOXYL 50 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOXYL 75 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LEVOXYL 88 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LIOTHYRONINE SOD 25 MCG TAB

LIOTHYRONINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LIOTHYRONINE SOD 5 MCG TAB

LIOTHYRONINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

LIOTHYRONINE SOD 50 MCG TAB

LIOTHYRONINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

NP THYROID 120 MG TABLET

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

NP THYROID 15 MG TABLET

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

NP THYROID 30 MG TABLET

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

NP THYROID 60 MG TABLET

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

NP THYROID 90 MG TABLET

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

SYNTHROID 100 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

SYNTHROID 112 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

SYNTHROID 125 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

SYNTHROID 137 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

SYNTHROID 150 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

SYNTHROID 175 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 138 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

P3A

 

SYNTHROID 200 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

SYNTHROID 25 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

SYNTHROID 300 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

SYNTHROID 50 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

SYNTHROID 75 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

SYNTHROID 88 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

THYROID 120 MG TABLET

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

THYROID 15 MG TABLET

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

THYROID 30 MG TABLET

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

THYROID 60 MG TABLET

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

THYROID 90 MG TABLET

THYROID,PORK

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

THYROLAR-1 STRENGTH TABLET

LIOTRIX

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

THYROLAR-1/2 STRENGTH TAB

LIOTRIX

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

THYROLAR-1/4 STRENGTH TAB

LIOTRIX

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

THYROLAR-2 STRENGTH TABLET

LIOTRIX

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

THYROLAR-3 STRENGTH TABLET

LIOTRIX

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

UNITHROID 100 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

UNITHROID 112 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

UNITHROID 125 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

UNITHROID 137 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

UNITHROID 150 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

UNITHROID 175 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

UNITHROID 200 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

UNITHROID 25 MCG TABLET

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 139 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

P3A

 

UNITHROID 300 MCG TABLET

 

 

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

UNITHROID 50 MCG TABLET

 

 

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

UNITHROID 75 MCG TABLET

 

 

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3A

 

UNITHROID 88 MCG TABLET

 

 

LEVOTHYROXINE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3L

 

 

ANTITHYROID PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

 

 

P3L

 

METHIMAZOLE 10 MG TABLET

 

 

METHIMAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3L

 

METHIMAZOLE 5 MG TABLET

 

 

METHIMAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3L

 

PROPYLTHIOURACIL 50 MG TABLET

 

 

PROPYLTHIOURACIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P3L

 

PROPYLTHIOURACIL 50 MG TABS

 

 

PROPYLTHIOURACIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4D

HYPERPARATHYROID TX AGENTS - VITAMIN D ANALOG-TYPE

 

 

 

 

P4D

 

DOXERCALCIFEROL 0.5 MCG CAP

 

 

DOXERCALCIFEROL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4D

 

DOXERCALCIFEROL 1 MCG CAPSULE

 

 

DOXERCALCIFEROL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4D

 

DOXERCALCIFEROL 2.5 MCG CAP

 

 

DOXERCALCIFEROL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4D

 

PARICALCITOL 1 MCG CAPSULE

 

 

PARICALCITOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4D

 

PARICALCITOL 10 MCG/2 ML VIAL

 

 

PARICALCITOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4D

 

PARICALCITOL 2 MCG CAPSULE

 

 

PARICALCITOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4D

 

PARICALCITOL 2 MCG/ML VIAL

 

 

PARICALCITOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4D

 

PARICALCITOL 4 MCG CAPSULE

 

 

PARICALCITOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4D

 

PARICALCITOL 5 MCG/ML VIAL

 

 

PARICALCITOL

0

999

 

No

 

 

 

 

P4L

 

 

BONE RESORPTION INHIBITORS

 

 

 

 

 

 

 

 

P4L

 

ALENDRONATE SODIUM 10 MG TAB

ALENDRONATE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4L

 

ALENDRONATE SODIUM 35 MG TAB

ALENDRONATE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4L

 

ALENDRONATE SODIUM 40 MG TAB

ALENDRONATE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4L

 

ALENDRONATE SODIUM 5 MG TABLET

ALENDRONATE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4L

 

ALENDRONATE SODIUM 70 MG TAB

ALENDRONATE SODIUM

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 140 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4L

 

CALCITONIN-SALMON 200 UNITS SP

CALCITONIN,SALMON,SYNTHETIC

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4L

 

PAMIDRONATE 30 MG/10 ML VIAL

PAMIDRONATE DISODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4L

 

PAMIDRONATE 60 MG/10 ML VIAL

PAMIDRONATE DISODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4L

 

PAMIDRONATE 90 MG/10 ML VIAL

PAMIDRONATE DISODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4L

 

PAMIDRONATE DISOD 30 MG VIAL

PAMIDRONATE DISODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4L

 

PAMIDRONATE DISOD 90 MG VIAL

PAMIDRONATE DISODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4L

 

ZOLEDRONIC ACID 4 MG VIAL

ZOLEDRONIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4L

 

ZOLEDRONIC ACID 4 MG/100 ML

ZOLEDRONIC AC/MANNITOL/0.9NACL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4L

 

ZOLEDRONIC ACID 4 MG/5 ML VIAL

ZOLEDRONIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P4L

 

ZOLEDRONIC ACID 5 MG/100 ML

ZOLEDRONIC ACID/MANNITOL-WATER

0

999

 

No

 

 

 

 

P5A

GLUCOCORTICOIDS

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

BETAMETHASONE AC-SP 6 MG/ML VL

BETAMETHASONE ACETATE,SOD PHOS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

BUDESONIDE EC 3 MG CAPSULE

BUDESONIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

CELESTONE SOLUSPAN 30 MG/5 ML

BETAMETHASONE ACETATE,SOD PHOS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 0.5 MG TABLET

DEXAMETHASONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 0.5 MG/0.5 ML

DEXAMETHASONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 0.5 MG/5 ML ELX

DEXAMETHASONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 0.5 MG/5 ML LIQ

DEXAMETHASONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 0.75 MG TABLET

DEXAMETHASONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 1 MG TABLET

DEXAMETHASONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 1.5 MG TABLET

DEXAMETHASONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 10 MG/ML VIAL

DEXAMETHASONE SODIUM PHOSP/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 10 MG/ML VIAL

DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 100 MG/10 ML VL

DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 141 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 120 MG/30 ML VL

DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 2 MG TABLET

DEXAMETHASONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 20 MG/5 ML VIAL

DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 4 MG TABLET

DEXAMETHASONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 4 MG/ML SYRINGE

DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 4 MG/ML VIAL

DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

DEXAMETHASONE 6 MG TABLET

DEXAMETHASONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

HYDROCORTISONE 10 MG TABLET

HYDROCORTISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

HYDROCORTISONE 20 MG TABLET

HYDROCORTISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

HYDROCORTISONE 5 MG TABLET

HYDROCORTISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

METHYLPRED SS 125 MG VIAL

METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

METHYLPREDNISOLONE 1 GM VIAL

METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

METHYLPREDNISOLONE 16 MG TAB

METHYLPREDNISOLONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

METHYLPREDNISOLONE 32 MG TAB

METHYLPREDNISOLONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

METHYLPREDNISOLONE 4 MG DOSEPK

METHYLPREDNISOLONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

METHYLPREDNISOLONE 4 MG TAB

METHYLPREDNISOLONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

METHYLPREDNISOLONE 4 MG TABLET

METHYLPREDNISOLONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

METHYLPREDNISOLONE 40 MG VIAL

METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

METHYLPREDNISOLONE 40 MG/ML VL

METHYLPREDNISOLONE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

METHYLPREDNISOLONE 8 MG TAB

METHYLPREDNISOLONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

METHYLPREDNISOLONE 80 MG/ML VL

METHYLPREDNISOLONE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

METHYLPREDNISOLONE SS 1 GM VL

METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

METHYLPREDNISOLONE SS 125 MG

METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

METHYLPREDNISOLONE SS 40 MG VL

METHYLPREDNISOLONE SOD SUCC

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 142 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

ORAPRED ODT 10 MG TABLET

PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

ORAPRED ODT 15 MG TABLET

PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

ORAPRED ODT 30 MG TABLET

PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

PREDNISOLONE 10 MG/5 ML SOLN

PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

PREDNISOLONE 15 MG/5 ML SOLN

PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

PREDNISOLONE 15 MG/5 ML SYRUP

PREDNISOLONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

PREDNISOLONE 20 MG/5 ML SOLN

PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

PREDNISOLONE 5 MG/5 ML SOLN

PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

PREDNISOLONE SOD PH 25 MG/5 ML

PREDNISOLONE SOD PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

PREDNISONE 1 MG TABLET

PREDNISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

PREDNISONE 10 MG TAB DOSE PACK

PREDNISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

PREDNISONE 10 MG TABLET

PREDNISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

PREDNISONE 2.5 MG TABLET

PREDNISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

PREDNISONE 20 MG TABLET

PREDNISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

PREDNISONE 5 MG TAB DOSE PACK

PREDNISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

PREDNISONE 5 MG TABLET

PREDNISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

PREDNISONE 5 MG/5 ML SOLUTION

PREDNISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

PREDNISONE 50 MG TABLET

PREDNISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

SOLU-CORTEF (PF) 1,000 MG VIAL

HYDROCORTISONE SODIUM SUCC/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

SOLU-CORTEF 100 MG ACT-O-VIAL

HYDROCORTISONE SODIUM SUCC/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

SOLU-CORTEF 100 MG VIAL

HYDROCORTISONE SOD SUCCINATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

SOLU-CORTEF 250 MG ACT-O-VIAL

HYDROCORTISONE SODIUM SUCC/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5A

 

SOLU-CORTEF 500 MG ACT-O-VIAL

HYDROCORTISONE SODIUM SUCC/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5S

MINERALOCORTICOIDS

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 143 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

P5S

 

FLUDROCORTISONE 0.1 MG TAB

 

 

 

FLUDROCORTISONE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

P5S

 

FLUDROCORTISONE 0.1 MG TABLET

 

 

FLUDROCORTISONE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q2C

OPHTHALMIC ANTI-INFLAMMATORY IMMUNOMODULATOR-TYPE

 

 

 

 

Q2C

 

RESTASIS 0.05% EYE EMULSION

 

 

 

CYCLOSPORINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q2C

 

RESTASIS MULTIDOSE 0.05% EYE

 

 

 

CYCLOSPORINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q2L

 

 

 

OPHTHALMIC CYSTINE DEPLETING AGENTS

 

 

 

 

 

 

Q2L

 

CYSTARAN 0.44% EYE DROPS

 

 

 

CYSTEAMINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

Q3B

RECTAL/LOWER BOWEL PREP.,GLUCOCORT. (NON-HEMORR)

 

 

 

 

Q3B

 

HYDROCORTISONE 100 MG/60 ML

 

 

HYDROCORTISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

Q3E

 

CHRONIC INFLAM. COLON DX, 5-A-SALICYLAT,RECTAL TX

 

 

 

 

 

 

Q3E

 

MESALAMINE 4 GM/60 ML ENEMA

 

 

MESALAMINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q3E

 

MESALAMINE 4G/60 ML RECTL SUSP

 

 

MESALAMINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q3I

HEMORRHOID PREP,ANTI-INFLAM STEROID-LOCAL ANESTHET

 

 

 

 

Q3I

 

LIDOCAINE-HC 2.8-0.55% GEL

 

 

 

HYDROCORTISONE/LIDOCAINE/ALOE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q3I

 

LIDOCAINE-HC 2-2% CREAM KIT

 

 

 

HYDROCORTISONE/LIDOCAINE/ALOE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q3I

 

LIDOCAINE-HC 3-2.5% GEL KIT

 

 

 

HYDROCORTISONE/LIDOCAINE/ALOE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q3I

 

PROCTOFOAM-HC 1%-1% FOAM

 

 

 

HYDROCORTISONE/PRAMOXINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

 

 

VAGINAL ANTIFUNGALS

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

3 DAY VAGINAL 2% CREAM

 

 

 

CLOTRIMAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

3-DAY VAGINAL CREAM

 

 

 

CLOTRIMAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

CLOTRIM 1% VAGINAL CREAM

 

 

 

CLOTRIMAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

CLOTRIMAZOLE 1% CREAM

 

 

 

CLOTRIMAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

CLOTRIMAZOLE 3 DAY CREAM

 

 

 

CLOTRIMAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

GYNAZOLE 1 2% CREAM

 

 

 

BUTOCONAZOLE NITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

MICONAZOLE 1 COMBINATION PACK

 

 

MICONAZOLE NITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

MICONAZOLE 100 MG VAG SUPP

 

 

MICONAZOLE NITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 144 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

Q4F

 

MICONAZOLE 3 200 MG VAG SUPP

MICONAZOLE NITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

MICONAZOLE 3 4% CREAM

MICONAZOLE NITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

MICONAZOLE 7 100 MG VAG SUPP

MICONAZOLE NITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

MICONAZOLE 7 CREAM

MICONAZOLE NITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

MICONAZOLE NITRATE 2% CREAM

MICONAZOLE NITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

QC 3 DAY VAGINAL 4% CREAM

MICONAZOLE NITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

QC MICONAZOLE 7 CREAM

MICONAZOLE NITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

SM CLOTRIMAZOLE 1% CREAM

CLOTRIMAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

SM MICONAZOLE 7 100 MG VAG SUP

MICONAZOLE NITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

SM MICONAZOLE NITRATE 2% CREAM

MICONAZOLE NITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

SM TIOCONAZOLE-1 6.5% OINTMENT

TIOCONAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

SUNMARK 3-DAY VAGINAL CREAM

CLOTRIMAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

SUNMARK MICONAZOLE 7 CREAM

MICONAZOLE NITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

TERCONAZOLE 0.4% CREAM

TERCONAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

TERCONAZOLE 0.8% VAGINAL CR

TERCONAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4F

 

TERCONAZOLE 80 MG SUPPOSITORY

TERCONAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4K

VAGINAL ESTROGEN PREPARATIONS

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4K

 

ESTRING 2 MG VAGINAL RING

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4K

 

PREMARIN VAGINAL CREAM-APPL

ESTROGENS, CONJUGATED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4K

 

VAGIFEM 10 MCG VAGINAL TAB

ESTRADIOL

0

999

 

No

 

 

 

 

Q4W

VAGINAL ANTIBIOTICS

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4W

 

CLEOCIN 100 MG VAGINAL OVULE

CLINDAMYCIN PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4W

 

CLINDESSE 2% VAGINAL CREAM

CLINDAMYCIN PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q4W

 

NUVESSA VAGINAL 1.3% GEL

METRONIDAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

Q5B

TOPICAL PREPARATIONS,ANTIBACTERIALS

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 145 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

Q5B

 

SILVER NITRATE 0.5% SOLN

SILVER NITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

Q5E

TOPICAL ANTI-INFLAMMATORY, NSAIDS

 

 

 

 

 

 

 

Q5E

 

VOLTAREN 1% GEL

DICLOFENAC SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

Q5F

TOPICAL ANTIFUNGALS

 

 

 

 

 

 

 

Q5F

 

CICLOPIROX 0.77% CREAM

CICLOPIROX OLAMINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5F

 

CICLOPIROX 0.77% TOPICAL SUSP

CICLOPIROX OLAMINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5F

 

CICLOPIROX 8% SOLUTION

CICLOPIROX

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5F

 

CICLOPIROX OLAMINE 0.77% CREAM

CICLOPIROX OLAMINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5F

 

CLOTRIMAZOLE 1% CREAM

CLOTRIMAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5F

 

CLOTRIMAZOLE 1% SOLUTION

CLOTRIMAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5F

 

ECONAZOLE NITRATE 1% CREAM

ECONAZOLE NITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5F

 

KETOCONAZOLE 2% CREAM

KETOCONAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5F

 

KETOCONAZOLE 2% SHAMPOO

KETOCONAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5F

 

MICONAZOLE NITRATE 2% CREAM

MICONAZOLE NITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5F

 

NYSTATIN 100,000 UNIT/GM CREAM

NYSTATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5F

 

NYSTATIN 100,000 UNIT/GM POWD

NYSTATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5F

 

NYSTATIN 100,000 UNITS/GM OINT

NYSTATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

Q5H

TOPICAL LOCAL ANESTHETICS

 

 

 

 

 

 

 

Q5H

 

LIDOCAINE 3% CREAM

LIDOCAINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5H

 

LIDOCAINE 5% PATCH

LIDOCAINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5H

 

LIDOCAINE-PRILOCAINE CREAM

LIDOCAINE/PRILOCAINE

0

999

 

No

 

 

 

 

Q5K

TOPICAL IMMUNOSUPPRESSIVE AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

Q5K

 

ELIDEL 1% CREAM

PIMECROLIMUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5K

 

PROTOPIC 0.03% OINTMENT

TACROLIMUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5K

 

PROTOPIC 0.1% OINTMENT

TACROLIMUS

16

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 146 of 204

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5M

TOPICAL ANTIFUNGAL/ANTI-INFLAMMATORY,STEROID AGENT

 

Q5M

CLOTRIMAZOLE/BETAMETH CREAM

CLOTRIMAZOLE/BETAMETHASONE DIP

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q5M

CLOTRIMAZOLE-BETAMETH CREAM

CLOTRIMAZOLE/BETAMETHASONE DIP

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q5M

CLOTRIMAZOLE-BETAMETHASONE CRM

CLOTRIMAZOLE/BETAMETHASONE DIP

0

999

No

 

Q5N

TOPICAL ANTINEOPLASTIC PREMALIGNANT LESION AGENTS

 

 

Q5N

DICLOFENAC SODIUM 3% GEL

 

DICLOFENAC SODIUM

18

999

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

Q5N

FLUOROURACIL 0.5% CREAM

 

FLUOROURACIL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Q5N

FLUOROURACIL 2% SOLUTION

 

FLUOROURACIL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Q5N

FLUOROURACIL 5% CREAM

 

FLUOROURACIL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Q5N

FLUOROURACIL 5% SOLUTION

 

FLUOROURACIL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Q5N

PANRETIN 0.1% GEL

 

ALITRETINOIN

0

999

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

TOPICAL ANTI-INFLAMMATORY STEROIDAL

 

 

Q5P

ALCLOMETASONE DIP 0.05% OINT

 

ALCLOMETASONE DIPROPIONATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q5P

ALCLOMETASONE DIPR 0.05% OINT

ALCLOMETASONE DIPROPIONATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

ANUSOL-HC 2.5% CREAM

 

HYDROCORTISONE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

BETAMETHASONE DP 0.05% CRM

 

BETAMETHASONE/PROPYLENE GLYC

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q5P

BETAMETHASONE DP AUG 0.05% CRM

BETAMETHASONE/PROPYLENE GLYC

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q5P

BETAMETHASONE VA 0.1% CREAM

BETAMETHASONE VALERATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

CLOBETASOL 0.05% CREAM

 

CLOBETASOL PROPIONATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

CLOBETASOL 0.05% CREAM

 

CLOBETASOL PROPIONATE/EMOLL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

CLOBETASOL 0.05% GEL

 

CLOBETASOL PROPIONATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

CLOBETASOL 0.05% SOLUTION

 

CLOBETASOL PROPIONATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q5P

CLOBETASOL EMOLLIENT 0.05% CRM

CLOBETASOL PROPIONATE/EMOLL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

DERMA-SMOOTHE-FS BODY OIL

 

FLUOCINOLONE ACETONIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

DERMA-SMOOTHE-FS SCALP OIL

 

FLUOCINOLONE/SHOWER CAP

0

999

No

Thursday, October 25, 2018

Page 147 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

FLUTICASONE PROP 0.005% OINT

FLUTICASONE PROPIONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

FLUTICASONE PROP 0.05% CREAM

FLUTICASONE PROPIONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

HALOBETASOL PROP 0.05% CREAM

HALOBETASOL PROPIONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

HALOBETASOL PROP 0.05% OINT

HALOBETASOL PROPIONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

HALOBETASOL PROP 0.05% OINTMNT

HALOBETASOL PROPIONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

HYDROCORTISONE 1% CREAM

HYDROCORTISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

HYDROCORTISONE 1% OINTMENT

HYDROCORTISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

HYDROCORTISONE 2.5% CREAM

HYDROCORTISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

HYDROCORTISONE 2.5% OINT

HYDROCORTISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

MOMETASONE FUROATE 0.1% CREAM

MOMETASONE FUROATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

MOMETASONE FUROATE 0.1% OINT

MOMETASONE FUROATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

MOMETASONE FUROATE 0.1% ONT

MOMETASONE FUROATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

MOMETASONE FUROATE 0.1% SOLN

MOMETASONE FUROATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

PROCTOSOL-HC 2.5% CREAM

HYDROCORTISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

PROCTOZONE-HC 2.5% CREAM

HYDROCORTISONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

TRIAMCINOLONE 0.025% CREAM

TRIAMCINOLONE ACETONIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

TRIAMCINOLONE 0.025% OINT

TRIAMCINOLONE ACETONIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

TRIAMCINOLONE 0.1% CREAM

TRIAMCINOLONE ACETONIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

TRIAMCINOLONE 0.1% OINTMENT

TRIAMCINOLONE ACETONIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

TRIAMCINOLONE 0.5% CREAM

TRIAMCINOLONE ACETONIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5P

 

TRIAMCINOLONE 0.5% OINTMENT

TRIAMCINOLONE ACETONIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5R

TOPICAL ANTIPARASITICS

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5R

 

HM LICE KILLING SHAMPOO

PIPERONYL BUTOXIDE/PYRETHRINS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5R

 

HM LICE TREATMENT 1% CRM RINSE

PERMETHRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 148 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

Q5R

 

LICE KILLING SHAMPOO

PIPERONYL BUTOXIDE/PYRETHRINS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5R

 

LICE SOLUTION KIT

PIPERONYL BUTOX/PYRETHR/PERMET

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5R

 

LICE TREATMENT 1% CREME RINSE

PERMETHRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5R

 

LICE TREATMENT SHAMPOO

PIPERONYL BUTOXIDE/PYRETHRINS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5R

 

NATROBA 0.9% TOPICAL SUSP

SPINOSAD

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5R

 

PERMETHRIN 5% CREAM

PERMETHRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5R

 

SB LICE KILLING SHAMPOO

PIPERONYL BUTOXIDE/PYRETHRINS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5R

 

SKLICE 0.5% LOTION

IVERMECTIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5R

 

SM LICE TREATMENT 1% CRM RINSE

PERMETHRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5R

 

SUNMARK LICE KILLING SHAMPO

PERMETHRIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5R

 

SUNMARK LICE KILLING TREATM

PIPERONYL BUTOXIDE/PYRETHRINS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5R

 

SUNMARK LICE SOLUTION KIT

PIPERONYL BUTOX/PYRETHR/PERMET

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5S

TOPICAL SULFONAMIDES

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5S

 

SILVER SULFADIAZINE 1% CREAM

SILVER SULFADIAZINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5S

 

SILVER SULFADIAZINE 1% CRM

SILVER SULFADIAZINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5S

 

SULFAMYLON 8.5% CREAM

MAFENIDE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

Q5V

TOPICAL ANTIVIRALS

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5V

 

DENAVIR 1% CREAM

PENCICLOVIR

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5V

 

ZOVIRAX 5% CREAM

ACYCLOVIR

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5V

 

ZOVIRAX 5% OINTMENT

ACYCLOVIR

12

999

 

No

 

 

 

 

Q5W

TOPICAL ANTIBIOTICS

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5W

 

CLINDAMYCIN PH 1% SOLUTION

CLINDAMYCIN PHOSPHATE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5W

 

CLINDAMYCIN PHOS 1% PLEDGET

CLINDAMYCIN PHOSPHATE

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5W

 

GENTAMICIN 0.1% CREAM

GENTAMICIN SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5W

 

MUPIROCIN 2% OINTMENT

MUPIROCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 149 of 204

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q5X

TOPICAL ANTIBIOTIC AND ANTI-INFLAMMATORY STEROID

 

 

Q5X

CORTISPORIN CREAM

NEOMYCIN/POLYMYXIN B/HYDROCORT

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q5X

CORTISPORIN OINTMENT

NEOMYC/BACIT/POLYMYX/HYDROCORT

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Q6C

EYE VASOCONSTRICTORS

 

 

 

Q6C

PHENYLEPHRINE 10% EYE DROPS

PHENYLEPHRINE HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q6C

PHENYLEPHRINE 2.5% EYE DROP

PHENYLEPHRINE HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Q6E

EYE IRRIGATIONS

 

 

 

Q6E

BALANCED SALT SOLUTION

BALANCED SALT IRRIG SOLN NO.2

0

999

No

 

Q6G

MIOTICS AND OTHER INTRAOCULAR PRESSURE REDUCERS

 

 

Q6G

AZOPT 1% EYE DROPS

BRINZOLAMIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q6G

BRIMONIDINE 0.2% EYE DROP

BRIMONIDINE TARTRATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q6G

BRIMONIDINE 0.2% EYE DROPS

BRIMONIDINE TARTRATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q6G

CARTEOLOL HCL 1% EYE DROPS

CARTEOLOL HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q6G

COMBIGAN 0.2%-0.5% EYE DROPS

BRIMONIDINE TARTRATE/TIMOLOL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q6G

COMBIGAN EYE DROPS

BRIMONIDINE TARTRATE/TIMOLOL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q6G

DORZOLAMIDE HCL 2% EYE DROPS

DORZOLAMIDE HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q6G

DORZOLAMIDE-TIMOLOL EYE DROPS

DORZOLAMIDE HCL/TIMOLOL MALEAT

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q6G

LATANOPROST 0.005% EYE DROPS

LATANOPROST

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q6G

LEVOBUNOLOL 0.5% EYE DROPS

LEVOBUNOLOL HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q6G

SIMBRINZA 1%-0.2% EYE DROPS

BRINZOLAMIDE/BRIMONIDINE TART

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q6G

TIMOLOL 0.25% EYE DROPS

TIMOLOL MALEATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q6G

TIMOLOL 0.25% GEL /SOLUTION

TIMOLOL MALEATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q6G

TIMOLOL 0.25% GEL-SOLUTION

TIMOLOL MALEATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q6G

TIMOLOL 0.5% EYE DROP

TIMOLOL MALEATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q6G

TIMOLOL 0.5% EYE DROPS

TIMOLOL MALEATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 150 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

Q6G

 

TIMOLOL 0.5% GEL/SOLUTION

 

 

TIMOLOL MALEATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6G

 

TIMOLOL 0.5% GEL-SOLUTION

 

 

TIMOLOL MALEATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6G

 

TRAVATAN Z 0.004% EYE DROP

 

 

TRAVOPROST

0

999

 

No

 

 

 

 

Q6I

EYE ANTIBIOTIC AND GLUCOCORTICOID COMBINATIONS

 

 

 

 

 

 

Q6I

 

NEO/BACIT/POLY/HC EYE OINT

 

 

NEOMYCIN/BACIT/P-MYX/HYDROCORT

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6I

 

NEO/POLY/DEXAMET EYE OINT

 

 

NEOMYCIN/POLYMYXIN B/DEXAMETHA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6I

 

NEO/POLYMYXIN/DEXAMETH DROP

 

 

NEOMYCIN/POLYMYXIN B/DEXAMETHA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6I

 

NEO-BACIT-POLY-HC EYE OINTMENT

 

 

NEOMYCIN/BACIT/P-MYX/HYDROCORT

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6I

 

NEOMYC-POLYM-DEXAMET EYE OINTM

NEOMYCIN/POLYMYXIN B/DEXAMETHA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6I

 

TOBRADEX EYE DROPS

 

 

TOBRAMYCIN/DEXAMETHASONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6I

 

TOBRADEX EYE OINTMENT

 

 

TOBRAMYCIN/DEXAMETHASONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6I

 

ZYLET EYE DROPS

 

 

TOBRAMYCIN/LOTEPRED ETAB

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6J

 

 

MYDRIATICS

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6J

 

ATROPINE 1% EYE DROPS

 

 

ATROPINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6J

 

ATROPINE 1% EYE OINTMENT

 

 

ATROPINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6P

 

 

EYE ANTI-INFLAMMATORY AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6P

 

ALREX 0.2% EYE DROPS

 

 

LOTEPREDNOL ETABONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6P

 

DEXAMETHASONE 0.1% EYE DROP

 

 

DEXAMETHASONE SODIUM PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6P

 

DICLOFENAC 0.1% EYE DROPS

 

 

DICLOFENAC SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6P

 

DICLOFENAC SODIUM 0.1 % SOLN

 

 

DICLOFENAC SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6P

 

DUREZOL 0.05% EYE DROPS

 

 

DIFLUPREDNATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6P

 

FLAREX 0.1% EYE DROPS

 

 

FLUOROMETHOLONE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6P

 

FLURBIPROFEN 0.03% EYE DROP

 

 

FLURBIPROFEN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6P

 

FML FORTE 0.25% EYE DROPS

 

 

FLUOROMETHOLONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6P

 

FML S.O.P. 0.1% OINTMENT

 

 

FLUOROMETHOLONE

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 151 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6P

 

ILEVRO 0.3% OPHTH DROPS

NEPAFENAC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6P

 

KETOROLAC 0.5% OPHTH SOLUTION

KETOROLAC TROMETHAMINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6P

 

LOTEMAX 0.5% EYE DROPS

LOTEPREDNOL ETABONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6P

 

MAXIDEX 0.1% EYE DROPS

DEXAMETHASONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6P

 

PREDNISOLONE AC 1% EYE DROP

PREDNISOLONE ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6R

EYE ANTIHISTAMINES

 

 

Q6R

OLOPATADINE HCL 0.1% EYE DROPS

OLOPATADINE HCL

0

999

Q6R

PAZEO 0.7% EYE DROPS

OLOPATADINE HCL

0

999

 

Q6S

EYE SULFONAMIDES

 

 

Q6S

SULF-PRED 0.25% EYE DROPS

SULFACETAMIDE/PREDNISOLONE SP

0

999

 

Q6U

EYE MAST CELL STABILIZERS

 

 

Q6U

CROMOLYN 4% EYE DROPS

CROMOLYN SODIUM

0

999

Q6U

CROMOLYN SODIUM 4% EYE DROP

CROMOLYN SODIUM

0

999

 

Q6V

EYE ANTIVIRALS

 

 

Q6V

TRIFLURIDINE 1% OPHTHAL SOLN

TRIFLURIDINE

0

999

 

Q6W

OPHTHALMIC ANTIBIOTICS

 

 

Q6W

BACIT/POLYMYXIN EYE OINT

BACITRACIN/POLYMYXIN B SULFATE

0

999

Q6W

CIPROFLOXACIN 0.3% EYE DROP

CIPROFLOXACIN HCL

0

999

Q6W

ERYTHROMYCIN 0.5% EYE OINTMENT

ERYTHROMYCIN BASE

0

999

Q6W

ERYTHROMYCIN EYE OINTMENT

ERYTHROMYCIN BASE

0

999

Q6W

GENTAMICIN 3 MG/ML EYE DROPS

GENTAMICIN SULFATE

0

999

Q6W

MOXEZA 0.5% EYE DROPS

MOXIFLOXACIN HCL

0

999

Q6W

MOXIFLOXACIN 0.5% EYE DROPS

MOXIFLOXACIN HCL

0

999

Q6W

NEO/BACIT/POLY EYE OINTMENT

NEOMYCIN SULF/BACITRACIN/POLY

0

999

Q6W

NEOMYC-BACIT-POLYMIX EYE OINT

NEOMYCIN SULF/BACITRACIN/POLY

0

999

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

Thursday, October 25, 2018

Page 152 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6W

 

OFLOXACIN 0.3% EYE DROPS

 

 

OFLOXACIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6W

 

POLYMYXIN B/TMP EYE DROPS

 

 

POLYMYXIN B SULF/TRIMETHOPRIM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q6W

 

TOBRAMYCIN 0.3% EYE DROPS

 

 

TOBRAMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q7E

 

 

NASAL ANTIHISTAMINE

 

 

 

 

 

 

 

 

Q7E

 

AZELASTINE 0.1% (137 MCG) SPRY

 

 

AZELASTINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q7E

 

AZELASTINE 0.15% NASAL SPRAY

 

 

AZELASTINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q7E

 

AZELASTINE 137 MCG NASAL SPRAY

 

 

AZELASTINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q7E

 

AZELASTINE HCL 0.1% NASAL SPRY

 

 

AZELASTINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q7E

 

AZELASTINE HCL 137 MCG SPRAY

 

 

AZELASTINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

Q7P

 

 

NASAL ANTI-INFLAMMATORY STEROIDS

 

 

 

 

 

 

 

 

Q7P

 

FLUTICASONE 50 MCG NASAL SPRAY

 

 

FLUTICASONE PROPIONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q7P

 

FLUTICASONE PROP 50 MCG SPRAY

 

 

FLUTICASONE PROPIONATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q7P

 

MOMETASONE FUROATE 50 MCG SPRY

 

MOMETASONE FUROATE

0

999

 

No

 

 

 

 

Q7W

 

 

NOSE PREPARATIONS ANTIBIOTICS

 

 

 

 

 

 

 

 

Q7W

 

BACTROBAN NASAL 2% OINTMENT

 

 

MUPIROCIN CALCIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

Q8B

 

EAR PREPARATIONS, MISC. ANTI-INFECTIVES

 

 

 

 

 

 

Q8B

 

ACETIC ACID 2% EAR SOLUTION

 

 

ACETIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

Q8F

OTIC PREPARATIONS,ANTI-INFLAMMATORY-ANTIBIOTICS

 

 

 

 

 

 

Q8F

 

CIPRODEX OTIC SUSPENSION

 

 

CIPROFLOXACIN HCL/DEXAMETH

0

999

 

No

 

 

 

 

Q8P

 

EAR PREPARATIONS ANTI-INFLAMMATORY

 

 

 

 

 

 

Q8P

 

FLUOCINOLONE OIL 0.01% EAR DRP

 

 

FLUOCINOLONE ACETONIDE OIL

0

999

 

No

 

 

 

 

Q8W

 

 

EAR PREPARATIONS,ANTIBIOTICS

 

 

 

 

 

 

 

 

Q8W

 

NEO/POLYMYXIN/HC EAR SOLN

 

 

NEOMYCIN/POLYMYXIN B/HYDROCORT

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q8W

 

NEO/POLYMYXIN/HC EAR SUSP

 

 

NEOMYCIN/POLYMYXIN B/HYDROCORT

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q8W

 

NEO-POLYMYXIN-HC EAR SUSP

 

 

NEOMYCIN/POLYMYXIN B/HYDROCORT

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q8W

 

OFLOXACIN 0.3% EAR DROPS

 

 

OFLOXACIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 153 of 204

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Q9B

 

BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY/MICTURITION AGENTS

 

 

Q9B

ALFUZOSIN HCL ER 10 MG TABLET

 

ALFUZOSIN HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Q9B

DUTASTERIDE 0.5 MG CAPSULE

 

DUTASTERIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

Q9B

FINASTERIDE 5 MG TABLET

 

FINASTERIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Q9B

TAMSULOSIN HCL 0.4 MG CAPSULE

TAMSULOSIN HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

R1A

URINARY TRACT ANTISPASMODIC/ANTIINCONTINENCE AGENT

 

R1A

OXYBUTYNIN 5 MG TABLET

 

OXYBUTYNIN CHLORIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

R1A

OXYBUTYNIN 5 MG/5 ML SYRUP

 

OXYBUTYNIN CHLORIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

R1A

OXYBUTYNIN CL ER 10 MG TABLET

 

OXYBUTYNIN CHLORIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

R1A

OXYBUTYNIN CL ER 15 MG TABLET

 

OXYBUTYNIN CHLORIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

R1A

OXYBUTYNIN CL ER 5 MG TABLET

 

OXYBUTYNIN CHLORIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

R1A

TOVIAZ 4 MG ER TABLET

 

FESOTERODINE FUMARATE

18

999

No

 

 

 

 

 

 

 

R1A

TOVIAZ 8 MG ER TABLET

 

FESOTERODINE FUMARATE

18

999

No

 

R1E

 

CARBONIC ANHYDRASE INHIBITORS

 

 

 

R1E

ACETAZOLAMIDE 125 MG TABLET

 

ACETAZOLAMIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

R1E

ACETAZOLAMIDE 250 MG TABLET

 

ACETAZOLAMIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

R1E

ACETAZOLAMIDE ER 500 MG CAP

 

ACETAZOLAMIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

R1E

METHAZOLAMIDE 25 MG TABLET

 

METHAZOLAMIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

R1E

METHAZOLAMIDE 50 MG TABLET

 

METHAZOLAMIDE

0

999

No

 

R1F

 

THIAZIDE AND RELATED DIURETICS

 

 

 

R1F

CHLOROTHIAZIDE 250 MG TABLET

 

CHLOROTHIAZIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

R1F

CHLOROTHIAZIDE 500 MG TABLET

 

CHLOROTHIAZIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

R1F

CHLORTHALIDONE 25 MG TABLET

 

CHLORTHALIDONE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

R1F

CHLORTHALIDONE 50 MG TABLET

 

CHLORTHALIDONE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

 

R1F

DIURIL 250 MG/5 ML ORAL SUSP

 

CHLOROTHIAZIDE

0

11

No

Thursday, October 25, 2018

Page 154 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1F

 

HYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5 MG

HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1F

 

HYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5 MG CP

HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1F

 

HYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5 MG TB

HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1F

 

HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 MG TAB

HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1F

 

HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 MG TB

HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1F

 

HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 MG TAB

HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1F

 

HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 MG TB

HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1F

 

INDAPAMIDE 1.25 MG TABLET

INDAPAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1F

 

INDAPAMIDE 2.5 MG TABLET

INDAPAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1F

 

METHYCLOTHIAZIDE 5 MG TABLET

METHYCLOTHIAZIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1F

 

METOLAZONE 10 MG TABLET

METOLAZONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1F

 

METOLAZONE 2.5 MG TABLET

METOLAZONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1F

 

METOLAZONE 5 MG TABLET

METOLAZONE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1H

POTASSIUM SPARING DIURETICS

 

 

R1H

AMILORIDE HCL 5 MG TABLET

AMILORIDE HCL

0

999

R1H

SPIRONOLACTONE 100 MG TABLET

SPIRONOLACTONE

0

999

R1H

SPIRONOLACTONE 25 MG TABLET

SPIRONOLACTONE

0

999

R1H

SPIRONOLACTONE 50 MG TABLET

SPIRONOLACTONE

0

999

 

R1I

URINARY TRACT ANTISPASMODIC, M(3) SELECTIVE ANTAG.

 

R1I

VESICARE 10 MG TABLET

SOLIFENACIN SUCCINATE

18

999

R1I

VESICARE 5 MG TABLET

SOLIFENACIN SUCCINATE

18

999

 

R1L

POTASSIUM SPARING DIURETICS IN COMBINATION

 

R1L

AMILORIDE HCL/HCTZ 5/50 TAB

AMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE

0

999

R1L

SPIRONOLACT/HCTZ 25/25 TAB

SPIRONOLACT/HYDROCHLOROTHIAZID

0

999

R1L

SPIRONOLACTONE-HCTZ 25-25 TAB

SPIRONOLACT/HYDROCHLOROTHIAZID

0

999

No No

No

No

No

No

No

No

No

Thursday, October 25, 2018

Page 155 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1L

 

TRIAMTERENE/HCTZ 37.5/25 CP

TRIAMTERENE/HYDROCHLOROTHIAZID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1L

 

TRIAMTERENE/HCTZ 37.5/25 TB

TRIAMTERENE/HYDROCHLOROTHIAZID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1L

 

TRIAMTERENE/HCTZ 50/25 CAP

TRIAMTERENE/HYDROCHLOROTHIAZID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1L

 

TRIAMTERENE/HCTZ 75/50 TAB

TRIAMTERENE/HYDROCHLOROTHIAZID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1L

 

TRIAMTERENE-HCTZ 37.5-25 MG CP

TRIAMTERENE/HYDROCHLOROTHIAZID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1L

 

TRIAMTERENE-HCTZ 37.5-25 MG TB

TRIAMTERENE/HYDROCHLOROTHIAZID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1L

 

TRIAMTERENE-HCTZ 75/50 TAB

TRIAMTERENE/HYDROCHLOROTHIAZID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1L

 

TRIAMTERENE-HCTZ 75-50 MG TAB

TRIAMTERENE/HYDROCHLOROTHIAZID

0

999

 

No

 

 

 

 

R1M

LOOP DIURETICS

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

BUMETANIDE 0.25 MG/ML VIAL

BUMETANIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

BUMETANIDE 0.5 MG TABLET

BUMETANIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

BUMETANIDE 1 MG TABLET

BUMETANIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

BUMETANIDE 1 MG/4 ML VIAL

BUMETANIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

BUMETANIDE 2 MG TABLET

BUMETANIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

BUMETANIDE 2.5 MG/10 ML VIAL

BUMETANIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

FUROSEMIDE 10 MG/ML SOLUTION

FUROSEMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

FUROSEMIDE 10 MG/ML SYRINGE

FUROSEMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

FUROSEMIDE 10 MG/ML VIAL

FUROSEMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

FUROSEMIDE 100 MG/10 ML SYRING

FUROSEMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

FUROSEMIDE 100 MG/10 ML VIAL

FUROSEMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

FUROSEMIDE 20 MG TABLET

FUROSEMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

FUROSEMIDE 20 MG/2 ML VIAL

FUROSEMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

FUROSEMIDE 40 MG TABLET

FUROSEMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

FUROSEMIDE 40 MG/4 ML SYRINGE

FUROSEMIDE

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 156 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

FUROSEMIDE 40 MG/4 ML VIAL

FUROSEMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

FUROSEMIDE 40 MG/5 ML SOLN

FUROSEMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

FUROSEMIDE 80 MG TABLET

FUROSEMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

TORSEMIDE 10 MG TABLET

TORSEMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

TORSEMIDE 100 MG TABLET

TORSEMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

TORSEMIDE 20 MG TABLET

TORSEMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1M

 

TORSEMIDE 5 MG TABLET

TORSEMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1R

URICOSURIC AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

R1R

 

PROBENECID 500 MG TABLET

PROBENECID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1R

 

PROBENECID/COLCHICINE TABS

PROBENECID/COLCHICINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1R

 

PROBENECID-COLCHICINE TABS

PROBENECID/COLCHICINE

0

999

 

No

 

 

 

 

R1S

URINARY PH MODIFIERS

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

K-PHOS #2 TABLET

SOD PHOS,M-B/K PHOS,MONOB

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

K-PHOS NEUTRAL TABLET

SOD PHOS DI, MONO/K PHOS MONO

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

K-PHOS ORIGINAL TABLET

POTASSIUM PHOSPHATE,MONOBASIC

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

ORACIT ORAL SOLUTION

CITRIC ACID/SODIUM CITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

ORACIT SOLUTION 15 ML

CITRIC ACID/SODIUM CITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

ORACIT SOLUTION 30 ML

CITRIC ACID/SODIUM CITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

PHOSPHA 250 NEUTRAL TABLET

SOD PHOS DI, MONO/K PHOS MONO

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

POT CITRATE-CITRIC ACID PACKET

POTASSIUM CITRATE/CITRIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

POTASS CIT-SOD CIT-CITRIC SOLN

SOD/POT/K CIT/SOD CIT/CIT ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

POTASSIUM CIT-CITRIC ACID SOLN

POTASSIUM CITRATE/CITRIC ACID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

POTASSIUM CITRATE 10 MEQ TABLE

POTASSIUM CITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

POTASSIUM CITRATE 5 MEQ TABLET

POTASSIUM CITRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 157 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

R1S

 

POTASSIUM CITRATE ER 10 MEQ TB

 

 

POTASSIUM CITRATE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

POTASSIUM CITRATE ER 15 MEQ TB

 

 

POTASSIUM CITRATE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

POTASSIUM CITRATE ER 5 MEQ TAB

 

 

POTASSIUM CITRATE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

RENACIDIN IRRIGATION SOLUTION

 

 

CITRIC AC/GLUCONOLACT/MAG CARB

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

SOD CITRATE/CITRIC ACID SOL

 

 

CITRIC ACID/SODIUM CITRATE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

SOD CITRATE-CITRIC ACID SOLN

 

 

CITRIC ACID/SODIUM CITRATE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

TRICITRATES SOLUTION

 

 

SOD/POT/K CIT/SOD CIT/CIT ACID

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

VIRT-PHOS 250 NEUTRAL TABLET

 

 

SOD PHOS DI, MONO/K PHOS MONO

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

VIRTRATE-2 SOLUTION

 

 

CITRIC ACID/SODIUM CITRATE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

VIRTRATE-3 SOLUTION

 

 

SOD/POT/K CIT/SOD CIT/CIT ACID

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1S

 

VIRTRATE-K SOLUTION

 

 

POTASSIUM CITRATE/CITRIC ACID

0

 

999

 

No

 

 

 

 

R1W

CYSTINE-DEPLETING AGENTS, NEPHROPATHIC CYSTINOSIS

 

 

 

 

 

R1W

 

CYSTAGON 150 MG CAPSULE

 

 

CYSTEAMINE BITARTRATE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R1W

 

CYSTAGON 50 MG CAPSULE

 

 

CYSTEAMINE BITARTRATE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R4A

 

 

KIDNEY STONE AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

R4A

 

THIOLA 100 MG TABLET

 

 

TIOPRONIN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

R5A

URINARY TRACT ANESTHETIC/ANALGESIC AGNT (AZO-DYE)

 

 

 

 

 

R5A

 

PHENAZOPYRIDINE 100 MG TAB

 

 

PHENAZOPYRIDINE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

R5A

 

PHENAZOPYRIDINE 200 MG TAB

 

 

PHENAZOPYRIDINE HCL

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2A

 

 

COLCHICINE

 

 

 

 

 

 

 

 

S2A

 

COLCHICINE 0.6 MG CAPSULE

 

 

COLCHICINE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2A

 

COLCHICINE 0.6 MG TABLET

 

 

COLCHICINE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2A

 

COLCHICINE 0.6 MG TABLET

 

 

COLCHICINE

4

 

999

 

No

 

 

 

 

S2B

NSAIDS, CYCLOOXYGENASE INHIBITOR - TYPE ANALGESICS

 

 

 

 

 

S2B

 

DICLOFENAC POT 50 MG TABLET

 

 

DICLOFENAC POTASSIUM

0

 

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 158 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

DICLOFENAC SOD 100 MG TAB SA

DICLOFENAC SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

DICLOFENAC SOD 50 MG TAB EC

DICLOFENAC SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

DICLOFENAC SOD 75 MG TAB EC

DICLOFENAC SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

DICLOFENAC SOD DR 25 MG TAB

DICLOFENAC SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

DICLOFENAC SOD DR 50 MG TAB

DICLOFENAC SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

DICLOFENAC SOD DR 75 MG TAB

DICLOFENAC SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

DICLOFENAC SOD EC 25 MG TAB

DICLOFENAC SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

DICLOFENAC SOD EC 50 MG TAB

DICLOFENAC SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

DICLOFENAC SOD EC 75 MG TAB

DICLOFENAC SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

DICLOFENAC SOD ER 100 MG TAB

DICLOFENAC SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

IBUPROFEN 100 MG/5 ML SUSP

IBUPROFEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

IBUPROFEN 400 MG TABLET

IBUPROFEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

IBUPROFEN 400 MG TABLET

IBUPROFEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

IBUPROFEN 600 MG TABLET

IBUPROFEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

IBUPROFEN 600 MG TABLET

IBUPROFEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

IBUPROFEN 800 MG TABLET

IBUPROFEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

IBUPROFEN 800 MG TABLET

IBUPROFEN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

INDOMETHACIN 25 MG CAPSULE

INDOMETHACIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

INDOMETHACIN 50 MG CAPSULE

INDOMETHACIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

KETOROLAC 10 MG TABLET

KETOROLAC TROMETHAMINE

17

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

KETOROLAC 15 MG/ML CARPUJECT

KETOROLAC TROMETHAMINE

17

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

KETOROLAC 15 MG/ML SYRINGE

KETOROLAC TROMETHAMINE

17

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

KETOROLAC 15 MG/ML VIAL

KETOROLAC TROMETHAMINE

17

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

KETOROLAC 30 MG/ML CARPUJECT

KETOROLAC TROMETHAMINE

17

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 159 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

KETOROLAC 30 MG/ML ISECURE SYR

 

 

KETOROLAC TROMETHAMINE

17

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

KETOROLAC 30 MG/ML SYRINGE

 

 

 

KETOROLAC TROMETHAMINE

17

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

KETOROLAC 30 MG/ML VIAL

 

 

 

KETOROLAC TROMETHAMINE

17

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

KETOROLAC 60 MG/2 ML SYRINGE

 

 

 

KETOROLAC TROMETHAMINE

17

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

KETOROLAC 60 MG/2 ML VIAL

 

 

 

KETOROLAC TROMETHAMINE

17

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

MELOXICAM 15 MG TABLET

 

 

 

MELOXICAM

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

MELOXICAM 7.5 MG TABLET

 

 

 

MELOXICAM

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

NABUMETONE 500 MG TABLET

 

 

 

NABUMETONE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

NABUMETONE 750 MG TABLET

 

 

 

NABUMETONE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

NAPROXEN 250 MG TABLET

 

 

 

NAPROXEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

NAPROXEN 375 MG TABLET

 

 

 

NAPROXEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

NAPROXEN 375 MG TABLET EC

 

 

 

NAPROXEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

NAPROXEN 500 MG TABLET

 

 

 

NAPROXEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

NAPROXEN 500 MG TABLET EC

 

 

 

NAPROXEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

NAPROXEN DR 375 MG TABLET

 

 

 

NAPROXEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2B

 

NAPROXEN DR 500 MG TABLET

 

 

 

NAPROXEN

0

 

999

 

No

 

 

 

 

S2I

 

ANTI-INFLAMMATORY, PYRIMIDINE SYNTHESIS INHIBITOR

 

 

 

 

 

S2I

 

LEFLUNOMIDE 10 MG TABLET

 

 

 

LEFLUNOMIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2I

 

LEFLUNOMIDE 20 MG TABLET

 

 

 

LEFLUNOMIDE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

ANTI-INFLAMMATORY TUMOR NECROSIS FACTOR INHIBITOR

 

 

 

 

S2J

 

ENBREL 25 MG KIT

 

 

 

ETANERCEPT

2

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

ENBREL 25 MG/0.5 ML SYRINGE

 

 

 

ETANERCEPT

2

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

ENBREL 50 MG/ML MINI CARTRIDGE

 

 

ETANERCEPT

2

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

ENBREL 50 MG/ML SURECLICK SYR

 

 

 

ETANERCEPT

2

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 160 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

S2J

 

ENBREL 50 MG/ML SYRINGE

 

 

ETANERCEPT

2

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

HUMIRA 10 MG/0.1 ML SYRINGE

 

 

ADALIMUMAB

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

HUMIRA 10 MG/0.2 ML SYRINGE

 

 

ADALIMUMAB

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

HUMIRA 20 MG/0.2 ML SYRINGE

 

 

ADALIMUMAB

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

HUMIRA 20 MG/0.4 ML SYRINGE

 

 

ADALIMUMAB

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

HUMIRA 40 MG/0.4 ML PEN

 

 

ADALIMUMAB

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

HUMIRA 40 MG/0.4 ML SYRINGE

 

 

ADALIMUMAB

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

HUMIRA 40 MG/0.8 ML PEN

 

 

ADALIMUMAB

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

HUMIRA 40 MG/0.8 ML SYRINGE

 

 

ADALIMUMAB

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

HUMIRA CROHN'S STARTER PACK

 

 

ADALIMUMAB

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

HUMIRA PED CROHN'S 40 MG/0.8 ML

ADALIMUMAB

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

HUMIRA PED CROHNS 80 MG/0.8 ML

ADALIMUMAB

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

HUMIRA PED CROHN'S STARTER PK

ADALIMUMAB

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

HUMIRA PEDIATR CROHN'S 80-40MG

ADALIMUMAB

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

HUMIRA PEN CROHN-UC-HS 80 MG

ADALIMUMAB

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

HUMIRA PEN PSOR-UVEI 80MG-40MG

ADALIMUMAB

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2J

 

HUMIRA PSORIASIS STARTER PACK

 

 

ADALIMUMAB

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

S2L

NSAIDS,CYCLOOXYGENASE-2(COX-2) SELECTIVE INHIBITOR

 

 

 

 

 

S2L

 

CELECOXIB 100 MG CAPSULE

 

 

CELECOXIB

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2L

 

CELECOXIB 200 MG CAPSULE

 

 

CELECOXIB

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2L

 

CELECOXIB 400 MG CAPSULE

 

 

CELECOXIB

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2L

 

CELECOXIB 50 MG CAPSULE

 

 

CELECOXIB

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2T

NSAIDS(COX NON-SPEC.INHIB)AND PROSTAGLANDIN ANALOG

 

 

 

 

S2T

 

DICLOFENAC-MISOPROST 50-0.2 TB

DICLOFENAC SODIUM/MISOPROSTOL

0

 

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 161 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S2T

 

DICLOFENAC-MISOPROST 75-0.2 TB

 

 

DICLOFENAC SODIUM/MISOPROSTOL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

T0I

TOP. ANTI-INFLAM.,PHOSPHODIESTERASE-4 (PDE4) INHIB

 

 

 

 

 

 

T0I

 

EUCRISA 2% OINTMENT

 

 

CRISABOROLE

0

999

 

No

 

 

 

 

U5B

 

 

HERBAL DRUGS

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

ALOE VERA 5,000 CONC SOFTGEL

 

 

ALOE VERA

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

ALOE VERA 5,000 MG SOFTGEL

 

 

ALOE VERA

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

CVS FLAXSEED OIL 1,000 MG CAPS

 

 

FLAXSEED OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

FLAX SEED OIL 1,000 MG SFTG

 

 

FLAXSEED OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

FLAX SEED OIL 1,000 MG SOFTGEL

 

 

FLAXSEED OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

FLAX SEED OIL 1,000 MG SOFTGEL

 

 

FLAXSEED OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

FLAXSEED OIL 1,000 MG CAP

 

 

FLAXSEED OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

FLAXSEED OIL 1,000 MG SOFTGEL

 

 

FLAXSEED OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

GNP FLAXSEED 1,000 MG SOFTGEL

 

 

FLAXSEED OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

HM FLAXSEED OIL 1,000 MG SFTGL

 

 

FLAXSEED OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

MILK THISTLE 140 MG CAPSULE

 

 

MILK THISTLE SEED EXTRACT

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

MILK THISTLE 175 MG CAPSULE

 

 

MILK THISTLE SEED EXTRACT

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

MILK THISTLE 175 MG TABLET

 

 

MILK THISTLE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

MILK THISTLE 300 MG CAPSULE

 

 

MILK THISTLE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

MILK THISTLE 500 MG CAPSULE

 

 

MILK THISTLE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

MILK THISTLE EXTRACT CAPSULE

 

 

MILK THISTLE SEED EXTRACT

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

OMEGA-3 FLAXSEED OIL 1,000 MG

 

 

FLAXSEED OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

PROBIOTIC PLUS & CRANBERRY CAP

 

 

CRAN/C/B.COAG/FOS/L.ACID/L.RHA

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

RA FLAXSEED OIL 1,000 MG SFTGL

 

 

FLAXSEED OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

SM FLAX OIL 1,000 MG SFTGL

 

 

FLAXSEED OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 162 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

U5B

 

SM FLAXSEED OIL 1,000 MG SFTGL

FLAXSEED OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

SPIRULINA 500 MG TABLET

BLUE-GREEN ALGAE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

SV ALOE VERA 25 MG SOFTGEL

ALOE VERA

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

SV FLAXSEED OIL 1,000 MG SFTGL

FLAXSEED OIL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U5B

 

SV FLAXSEED OIL 1,300 MG SFTGL

FLAXSEED OIL/OMEGA 3,6,9

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

V1A

ANTINEOPLASTIC - ALKYLATING AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

ALKERAN 2 MG TABLET

MELPHALAN

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

BICNU 100 MG VIAL

CARMUSTINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

BUSULFEX 6 MG/ML VIAL

BUSULFAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

BUSULFEX 60 MG/10 ML VIAL

BUSULFAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

CARBOPLATIN 150 MG/15 ML VIAL

CARBOPLATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

CARBOPLATIN 450 MG/45 ML VIAL

CARBOPLATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

CARBOPLATIN 50 MG/5 ML VIAL

CARBOPLATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

CARBOPLATIN 600 MG/60 ML VIAL

CARBOPLATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

CISPLATIN 1 MG/ML VIAL

CISPLATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

CISPLATIN 100 MG/100 ML VIAL

CISPLATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

CISPLATIN 200 MG/200 ML VIAL

CISPLATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

CISPLATIN 50 MG/50 ML VIAL

CISPLATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

CISPLATIN-AQ 1 MG/ML VIAL

CISPLATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

CYCLOPHOSPHAMIDE 1 GM VIAL

CYCLOPHOSPHAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

CYCLOPHOSPHAMIDE 2 GM VIAL

CYCLOPHOSPHAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

CYCLOPHOSPHAMIDE 25 MG CAPSULE

CYCLOPHOSPHAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

CYCLOPHOSPHAMIDE 50 MG CAPSULE

CYCLOPHOSPHAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

CYCLOPHOSPHAMIDE 500 MG VIAL

CYCLOPHOSPHAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 163 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

V1A

 

HYDROXYUREA 500 MG CAPSULE

HYDROXYUREA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

IFOSFAMIDE 1 GM VIAL

IFOSFAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

IFOSFAMIDE 1 GM/ 20 ML VIAL

IFOSFAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

IFOSFAMIDE 1 GM/20 ML VIAL

IFOSFAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

IFOSFAMIDE 3 GM VIAL

IFOSFAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

IFOSFAMIDE 3 GM/ 60 ML VIAL

IFOSFAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

IFOSFAMIDE 3 GM/60 ML VIAL

IFOSFAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

IFOSFAMIDE/MESNA KIT

IFOSFAMIDE/MESNA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

LEUKERAN 2 MG TABLET

CHLORAMBUCIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

MELPHALAN 2 MG TABLET

MELPHALAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

MELPHALAN 50 MG VIAL W-DILUENT

MELPHALAN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

MELPHALAN HCL 50 MG VIAL

MELPHALAN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

MYLERAN 2 MG TABLET

BUSULFAN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

OXALIPLATIN 100 MG VIAL

OXALIPLATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

OXALIPLATIN 100 MG/20 ML

OXALIPLATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

OXALIPLATIN 100 MG/20 ML VIAL

OXALIPLATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

OXALIPLATIN 50 MG VIAL

OXALIPLATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

OXALIPLATIN 50 MG/10 ML VIAL

OXALIPLATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

TEMODAR 100 MG VIAL

TEMOZOLOMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

TEMOZOLOMIDE 100 MG CAPSULE

TEMOZOLOMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

TEMOZOLOMIDE 140 MG CAPSULE

TEMOZOLOMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

TEMOZOLOMIDE 180 MG CAPSULE

TEMOZOLOMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

TEMOZOLOMIDE 20 MG CAPSULE

TEMOZOLOMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

TEMOZOLOMIDE 250 MG CAPSULE

TEMOZOLOMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 164 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

V1A

 

TEMOZOLOMIDE 5 MG CAPSULE

TEMOZOLOMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

THIOTEPA 15 MG VIAL

THIOTEPA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

TREANDA 100 MG VIAL

BENDAMUSTINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1A

 

TREANDA 25 MG VIAL

BENDAMUSTINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

ANTINEOPLASTIC - ANTIMETABOLITES

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

ALIMTA 100 MG VIAL

PEMETREXED DISODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

ALIMTA 500 MG VIAL

PEMETREXED DISODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

AZACITIDINE 100 MG VIAL

AZACITIDINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

CLADRIBINE 1 MG/ML VIAL

CLADRIBINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

CLADRIBINE 10 MG/10 ML VIAL

CLADRIBINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

CYTARABINE 100 MG/5 ML VIAL

CYTARABINE/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

CYTARABINE 100 MG/ML VIAL

CYTARABINE/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

CYTARABINE 1000 MG/50 ML VIAL

CYTARABINE/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

CYTARABINE 2 G/20 ML VIAL

CYTARABINE/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

CYTARABINE 20 MG/ML VIAL

CYTARABINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

CYTARABINE 20 MG/ML VIAL

CYTARABINE/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

DECITABINE 50 MG VIAL

DECITABINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

FLOXURIDINE 500 MG VIAL

FLOXURIDINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

FLUDARABINE 50 MG VIAL

FLUDARABINE PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

FLUDARABINE 50 MG/2 ML VIAL

FLUDARABINE PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

FLUOROURACIL 1,000 MG/20 ML VL

FLUOROURACIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

FLUOROURACIL 2,500 MG/50 ML VL

FLUOROURACIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

FLUOROURACIL 2.5 GM/50 ML BTL

FLUOROURACIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

FLUOROURACIL 2.5 GM/50 ML VIAL

FLUOROURACIL

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 165 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

FLUOROURACIL 5 GM/100 ML BTL

FLUOROURACIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

FLUOROURACIL 5 GM/100 ML VIAL

FLUOROURACIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

FLUOROURACIL 5,000 MG/100 ML

FLUOROURACIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

FLUOROURACIL 50 MG/ML VIAL

FLUOROURACIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

FLUOROURACIL 500 MG/10 ML VIAL

FLUOROURACIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

GEMCITABINE 1 GRAM/26.3 ML VL

GEMCITABINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

GEMCITABINE 2 GRAM/52.6 ML VL

GEMCITABINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

GEMCITABINE 200 MG/5.26 ML VL

GEMCITABINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

GEMCITABINE HCL 1 GRAM VIAL

GEMCITABINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

GEMCITABINE HCL 1 GRAM/10 ML

GEMCITABINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

GEMCITABINE HCL 1.5 GRAM/15 ML

GEMCITABINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

GEMCITABINE HCL 2 GRAM VIAL

GEMCITABINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

GEMCITABINE HCL 2 GRAM/20 ML

GEMCITABINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

GEMCITABINE HCL 200 MG VIAL

GEMCITABINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

GEMCITABINE HCL 200 MG/2 ML VL

GEMCITABINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

MERCAPTOPURINE 50 MG TABLET

MERCAPTOPURINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

METHOTREXATE 1 GM VIAL

METHOTREXATE SODIUM/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

METHOTREXATE 1 GRAM/40 ML VIAL

METHOTREXATE SODIUM/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

METHOTREXATE 100 MG/4 ML VIAL

METHOTREXATE SODIUM/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

METHOTREXATE 2.5 MG TABLET

METHOTREXATE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

METHOTREXATE 200 MG/8 ML VIAL

METHOTREXATE SODIUM/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

METHOTREXATE 25 MG/ML VIAL

METHOTREXATE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

METHOTREXATE 25 MG/ML VIAL

METHOTREXATE SODIUM/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

METHOTREXATE 250 MG/10 ML VIAL

METHOTREXATE SODIUM/PF

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 166 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

METHOTREXATE 50 MG/2 ML VIAL

METHOTREXATE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

METHOTREXATE 50 MG/2 ML VIAL

METHOTREXATE SODIUM/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

XELODA 150 MG TABLET

CAPECITABINE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1B

 

XELODA 500 MG TABLET

CAPECITABINE

18

999

 

No

 

 

 

 

V1C

ANTINEOPLASTIC - VINCA ALKALOIDS

 

 

 

 

 

 

 

 

V1C

 

VINBLASTINE 1 MG/ML VIAL

VINBLASTINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1C

 

VINCRISTINE 1 MG/ML VIAL

VINCRISTINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1C

 

VINCRISTINE 2 MG/2 ML VIAL

VINCRISTINE SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1C

 

VINORELBINE 10 MG/ML VIAL

VINORELBINE TARTRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1C

 

VINORELBINE 50 MG/5 ML VIAL

VINORELBINE TARTRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

V1D

ANTIBIOTIC ANTINEOPLASTICS

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

BLEOMYCIN SULFATE 15 UNIT VIAL

BLEOMYCIN SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

BLEOMYCIN SULFATE 15 UNITS VIA

BLEOMYCIN SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

BLEOMYCIN SULFATE 30 UNIT VIAL

BLEOMYCIN SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

BLEOMYCIN SULFATE 30 UNITS VIA

BLEOMYCIN SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

DAUNORUBICIN 20 MG VIAL

DAUNORUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

DAUNORUBICIN 20 MG/4 ML VIAL

DAUNORUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

DAUNORUBICIN 50 MG/10 ML VIAL

DAUNORUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

DAUNORUBICIN HCL 20 MG VIAL

DAUNORUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

DOXORUBICIN 10 MG VIAL

DOXORUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

DOXORUBICIN 10 MG/5 ML VIAL

DOXORUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

DOXORUBICIN 150 MG/75 ML VIAL

DOXORUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

DOXORUBICIN 2 MG/ML VIAL

DOXORUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

DOXORUBICIN 20 MG/10 ML VIAL

DOXORUBICIN HCL

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 167 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

DOXORUBICIN 20 MG/10 ML VIAL

DOXORUBICIN HCL PEG-LIPOSOMAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

DOXORUBICIN 200 MG/100 ML VIAL

DOXORUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

DOXORUBICIN 50 MG VIAL

DOXORUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

DOXORUBICIN 50 MG/25 ML VIAL

DOXORUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

DOXORUBICIN 50 MG/25 ML VIAL

DOXORUBICIN HCL PEG-LIPOSOMAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

DOXORUBICIN LIPOSOME 20MG/10ML

DOXORUBICIN HCL PEG-LIPOSOMAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

DOXORUBICIN LIPOSOME 50MG/25ML

DOXORUBICIN HCL PEG-LIPOSOMAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

EPIRUBICIN 200 MG/100 ML VIAL

EPIRUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

EPIRUBICIN 50 MG/25 ML VIAL

EPIRUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

EPIRUBICIN HCL 200 MG VIAL

EPIRUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

IDARUBICIN HCL 1 MG/ML VIAL

IDARUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

IDARUBICIN HCL 10 MG/10 ML VL

IDARUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

IDARUBICIN HCL 20 MG/20 ML VL

IDARUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

IDARUBICIN HCL 5 MG/5 ML VIAL

IDARUBICIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

MITOMYCIN 20 MG VIAL

MITOMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

MITOMYCIN 40 MG VIAL

MITOMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

MITOMYCIN 5 MG VIAL

MITOMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

MUTAMYCIN 20 MG VIAL

MITOMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

MUTAMYCIN 40 MG VIAL

MITOMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

MUTAMYCIN 5 MG VIAL

MITOMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1D

 

VALSTAR 40 MG/ML VIAL

VALRUBICIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1E

STEROID ANTINEOPLASTICS

 

 

 

 

 

 

 

 

V1E

 

MEGESTROL 20 MG TABLET

MEGESTROL ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1E

 

MEGESTROL 40 MG TABLET

MEGESTROL ACETATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 168 of 204

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1F

ANTINEOPLASTICS,MISCELLANEOUS

 

 

 

V1F

DACARBAZINE 100 MG VIAL

DACARBAZINE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

DACARBAZINE 200 MG VIAL

DACARBAZINE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

DOCETAXEL 160 MG/16 ML VIAL

DOCETAXEL

18

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

DOCETAXEL 160 MG/8 ML VIAL

DOCETAXEL

18

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

DOCETAXEL 20 MG/2 ML VIAL

DOCETAXEL

18

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

DOCETAXEL 20 MG/ML VIAL

DOCETAXEL

18

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

DOCETAXEL 200 MG/10 ML VIAL

DOCETAXEL

18

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

DOCETAXEL 80 MG/4 ML VIAL

DOCETAXEL

18

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

DOCETAXEL 80 MG/8 ML VIAL

DOCETAXEL

18

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

ETOPOSIDE 1,000 MG/50 ML VIAL

ETOPOSIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

ETOPOSIDE 100 MG/5 ML VIAL

ETOPOSIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

ETOPOSIDE 20 MG/ML VIAL

ETOPOSIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

ETOPOSIDE 500 MG/25 ML VIAL

ETOPOSIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

MATULANE 50 MG CAPSULE

PROCARBAZINE HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

MITOXANTRONE 20 MG/10 ML VIAL

MITOXANTRONE HCL

18

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

MITOXANTRONE 20 MG/10 ML VL

MITOXANTRONE HCL

18

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

MITOXANTRONE 25 MG/12.5 ML VL

MITOXANTRONE HCL

18

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

MITOXANTRONE 30 MG/15 ML VIAL

MITOXANTRONE HCL

18

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

MITOXANTRONE 30 MG/15 ML VL

MITOXANTRONE HCL

18

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

ONCASPAR 3,750 UNIT/5 ML VIAL

PEGASPARGASE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

PACLITAXEL 100 MG/16.7 ML VIAL

PACLITAXEL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

PACLITAXEL 150 MG/25 ML VIAL

PACLITAXEL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

V1F

PACLITAXEL 30 MG/5 ML VIAL

PACLITAXEL

0

999

No

Thursday, October 25, 2018

Page 169 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1F

 

PACLITAXEL 300 MG/50 ML VIAL

 

 

PACLITAXEL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1F

 

PACLITAXEL 6 MG/ML VIAL

 

 

PACLITAXEL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1F

 

TRETINOIN 10 MG CAPSULE

 

 

TRETINOIN

1

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1F

 

TRISENOX 10 MG/10 ML AMPULE

 

 

ARSENIC TRIOXIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

V1I

CHEMOTHERAPY RESCUE/ANTIDOTE AGENTS

 

 

 

 

 

 

V1I

 

AMIFOSTINE 500 MG VIAL

 

 

AMIFOSTINE CRYSTALLINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1I

 

DEXRAZOXANE 250 MG VIAL

 

 

DEXRAZOXANE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1I

 

DEXRAZOXANE 500 MG VIAL

 

 

DEXRAZOXANE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1I

 

LEUCOVORIN CALCIUM 10 MG TAB

 

 

LEUCOVORIN CALCIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1I

 

LEUCOVORIN CALCIUM 100 MG VIAL

 

 

LEUCOVORIN CALCIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1I

 

LEUCOVORIN CALCIUM 100 MG VL

 

 

LEUCOVORIN CALCIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1I

 

LEUCOVORIN CALCIUM 15 MG TAB

 

 

LEUCOVORIN CALCIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1I

 

LEUCOVORIN CALCIUM 200 MG VIAL

 

 

LEUCOVORIN CALCIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1I

 

LEUCOVORIN CALCIUM 25 MG TAB

 

 

LEUCOVORIN CALCIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1I

 

LEUCOVORIN CALCIUM 350 MG VIAL

 

 

LEUCOVORIN CALCIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1I

 

LEUCOVORIN CALCIUM 350 MG VL

 

 

LEUCOVORIN CALCIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1I

 

LEUCOVORIN CALCIUM 5 MG TAB

 

 

LEUCOVORIN CALCIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1I

 

LEUCOVORIN CALCIUM 50 MG VIAL

 

 

LEUCOVORIN CALCIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1I

 

LEUCOVORIN CALCIUM 500 MG VL

 

 

LEUCOVORIN CALCIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1I

 

MESNA 1 GRAM/10 ML VIAL

 

 

MESNA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1I

 

MESNA 100 MG/ML VIAL

 

 

MESNA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1J

ANTINEOPLASTIC - ANTIANDROGENIC AGENTS

 

 

 

 

 

 

V1J

 

BICALUTAMIDE 50 MG TABLET

 

 

BICALUTAMIDE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1J

 

FLUTAMIDE 125 MG CAPSULE

 

 

FLUTAMIDE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 170 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

V1J

 

NILUTAMIDE 150 MG TABLET

 

 

NILUTAMIDE

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1J

 

XTANDI 40 MG CAPSULE

 

 

ENZALUTAMIDE

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1J

 

ZYTIGA 250 MG TABLET

 

 

ABIRATERONE ACETATE

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1J

 

ZYTIGA 500 MG TABLET

 

 

ABIRATERONE ACETATE

18

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1K

ANTINEOPLASTICS ANTIBODY/ANTIBODY-DRUG COMPLEXES

 

 

 

 

V1K

 

CAMPATH 30 MG/ML VIAL

 

 

ALEMTUZUMAB

0

 

999

 

No

 

 

 

 

V1M

ANTINEOPLASTIC IMMUNOMODULATOR AGENTS

 

 

 

 

 

V1M

 

POMALYST 1 MG CAPSULE

 

 

POMALIDOMIDE

18

 

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1M

 

POMALYST 2 MG CAPSULE

 

 

POMALIDOMIDE

18

 

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1M

 

POMALYST 3 MG CAPSULE

 

 

POMALIDOMIDE

18

 

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1M

 

POMALYST 4 MG CAPSULE

 

 

POMALIDOMIDE

18

 

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1M

 

REVLIMID 10 MG CAPSULE

 

 

LENALIDOMIDE

18

 

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1M

 

REVLIMID 15 MG CAPSULE

 

 

LENALIDOMIDE

18

 

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1M

 

REVLIMID 2.5 MG CAPSULE

 

 

LENALIDOMIDE

18

 

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1M

 

REVLIMID 20 MG CAPSULE

 

 

LENALIDOMIDE

18

 

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1M

 

REVLIMID 25 MG CAPSULE

 

 

LENALIDOMIDE

18

 

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1M

 

REVLIMID 5 MG CAPSULE

 

 

LENALIDOMIDE

18

 

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1O

ANTINEOPLASTIC LHRH(GNRH) AGONIST,PITUITARY SUPPR.

 

 

 

 

 

V1O

 

LEUPROLIDE 2WK 1 MG/0.2 ML KIT

 

 

LEUPROLIDE ACETATE

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1O

 

LEUPROLIDE 2WK 14 MG/2.8 ML VL

 

 

LEUPROLIDE ACETATE

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1O

 

LUPRON DEPOT 22.5 MG 3MO KIT

 

 

LEUPROLIDE ACETATE

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1O

 

LUPRON DEPOT 45 MG 6MO KIT

 

 

LEUPROLIDE ACETATE

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1O

 

LUPRON DEPOT 7.5 MG KIT

 

 

LEUPROLIDE ACETATE

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1O

 

LUPRON DEPOT-4 MONTH KIT

 

 

LEUPROLIDE ACETATE

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1O

 

ZOLADEX 10.8 MG IMPLANT SYRN

 

 

GOSERELIN ACETATE

18

 

999

 

Auto PA

 

Thursday, October 25, 2018

Page 171 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1O

 

ZOLADEX 3.6 MG IMPLANT SYRN

 

 

GOSERELIN ACETATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1Q

ANTINEOPLASTIC SYSTEMIC ENZYME INHIBITORS

 

 

 

 

 

 

V1Q

 

CAPRELSA 100 MG TABLET

 

 

VANDETANIB

18

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1Q

 

CAPRELSA 300 MG TABLET

 

 

VANDETANIB

18

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1Q

 

GLEEVEC 100 MG TABLET

 

 

IMATINIB MESYLATE

1

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1Q

 

GLEEVEC 400 MG TABLET

 

 

IMATINIB MESYLATE

1

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1Q

 

IRESSA 250 MG TABLET

 

 

GEFITINIB

18

999

 

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1Q

 

NEXAVAR 200 MG TABLET

 

 

SORAFENIB TOSYLATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1Q

 

SUTENT 12.5 MG CAPSULE

 

 

SUNITINIB MALATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1Q

 

SUTENT 25 MG CAPSULE

 

 

SUNITINIB MALATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1Q

 

SUTENT 37.5 MG CAPSULE

 

 

SUNITINIB MALATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1Q

 

SUTENT 50 MG CAPSULE

 

 

SUNITINIB MALATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1Q

 

VELCADE 3.5 MG VIAL

 

 

BORTEZOMIB

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1Q

 

VOTRIENT 200 MG TABLET

 

 

PAZOPANIB HCL

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1T

SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODULATORS (SERMS)

 

 

 

 

 

 

V1T

 

SOLTAMOX 20 MG/10 ML SOLN

 

 

TAMOXIFEN CITRATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1T

 

TAMOXIFEN 10 MG TABLET

 

 

TAMOXIFEN CITRATE

18

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V1T

 

TAMOXIFEN 20 MG TABLET

 

 

TAMOXIFEN CITRATE

18

999

 

No

 

 

 

 

V3C

ANTINEOPLASTIC - MTOR KINASE INHIBITORS

 

 

 

 

 

 

V3C

 

TEMSIROLIMUS 25 MG VIAL

 

 

TEMSIROLIMUS

0

999

 

No

 

 

 

 

V3E

ANTINEOPLASTIC - TOPOISOMERASE I INHIBITORS

 

 

 

 

 

 

V3E

 

IRINOTECAN HCL 100 MG/5 ML VL

 

 

IRINOTECAN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V3E

 

IRINOTECAN HCL 20 MG/ML VIAL

 

 

IRINOTECAN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V3E

 

IRINOTECAN HCL 40 MG/2 ML VIAL

 

 

IRINOTECAN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V3E

 

IRINOTECAN HCL 500 MG/25 ML VL

 

 

IRINOTECAN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 172 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

V3E

 

TOPOTECAN HCL 4 MG VIAL

TOPOTECAN HCL

6

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V3E

 

TOPOTECAN HCL 4 MG VIAL

TOPOTECAN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V3E

 

TOPOTECAN HCL 4 MG/4 ML VIAL

TOPOTECAN HCL

0

999

 

No

 

 

V3F

ANTINEOPLASTIC - AROMATASE INHIBITORS

 

V3F

ANASTROZOLE 1 MG TABLET

ANASTROZOLE

18

999

V3F

EXEMESTANE 25 MG TABLET

EXEMESTANE

18

999

V3F

LETROZOLE 2.5 MG TABLET

LETROZOLE

18

999

 

V3I

ANTINEOPLASTIC - HALICHONDRIN B ANALOGS

 

V3I

HALAVEN 1 MG/2 ML VIAL

ERIBULIN MESYLATE

0

999

 

W0E

HEPATITIS C VIRUS- NS5A AND NS3/4A INHIBITOR COMB

 

W0E

MAVYRET 100-40 MG TABLET

GLECAPREVIR/PIBRENTASVIR

18

999

 

W0G

HEP C - NS5A, NS3/4A, NUCLEOTIDE NS5B INHIB COMBO

 

W0G

VOSEVI 400-100-100 MG TABLET

SOFOSBUVIR/VELPATAS/VOXILAPREV

18

999

 

W0H

ANTIRETROVIRAL-NUCLEOSIDE,NUCLEOTIDE,PROTEASE INH.

W0H

SYMTUZA 800-150-200-10 MG TAB

DARUNAVIR/COB/EMTRI/TENOF ALAF

0

999

 

W0I

ANTIRETROVIRAL-INTEGRASE INHIBITOR AND NNRTI COMB.

W0I

JULUCA 50-25 MG TABLET

DOLUTEGRAVIR/RILPIVIRINE

18

999

 

W0J

ANTIRETROVIRAL - ANTI-CD4 DOMAIN 2 MONOCLONAL AB

 

W0J

TROGARZO 200 MG/1.33 ML VIAL

IBALIZUMAB-UIYK

18

999

 

W1A

PENICILLIN ANTIBIOTICS

 

 

W1A

AMOX TR-K CLV 200-28.5/5 SUSP

AMOXICILLIN/POTASSIUM CLAV

0

999

W1A

AMOX TR-K CLV 250-125 MG TAB

AMOXICILLIN/POTASSIUM CLAV

0

999

W1A

AMOX TR-K CLV 250-62.5/5 SUSP

AMOXICILLIN/POTASSIUM CLAV

0

999

W1A

AMOX TR-K CLV 400-57/5 SUSP

AMOXICILLIN/POTASSIUM CLAV

0

999

W1A

AMOX TR-K CLV 500-125 MG TAB

AMOXICILLIN/POTASSIUM CLAV

0

999

W1A

AMOX TR-K CLV 600-42.9/5 SUSP

AMOXICILLIN/POTASSIUM CLAV

0

999

No

No

No

No

Clinical PA Required

Clinical PA Required

Auto PA

Auto PA

Clinical PA Required

No

No

No

No

No

No

Thursday, October 25, 2018

Page 173 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

W1A

 

AMOX TR-K CLV 875-125 MG TAB

AMOXICILLIN/POTASSIUM CLAV

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMOX-CLAV 250-125 MG TABLET

AMOXICILLIN/POTASSIUM CLAV

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMOX-CLAV 500-125 MG TABLET

AMOXICILLIN/POTASSIUM CLAV

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMOX-CLAV 875-125 MG TABLET

AMOXICILLIN/POTASSIUM CLAV

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMOXICILLIN 125 MG TAB CHEW

AMOXICILLIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMOXICILLIN 125 MG/5 ML SUSP

AMOXICILLIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMOXICILLIN 200 MG/5 ML SUSP

AMOXICILLIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMOXICILLIN 250 MG CAPSULE

AMOXICILLIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMOXICILLIN 250 MG TAB CHEW

AMOXICILLIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMOXICILLIN 250 MG/ 5 ML SUSP

AMOXICILLIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMOXICILLIN 250 MG/5 ML SUSP

AMOXICILLIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMOXICILLIN 400 MG/5 ML SUSP

AMOXICILLIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMOXICILLIN 500 MG CAPSULE

AMOXICILLIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMOXICILLIN 500 MG TABLET

AMOXICILLIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMOXICILLIN 875 MG TABLET

AMOXICILLIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN 1 GM A/V VIAL

AMPICILLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN 1 GM A-V VIAL

AMPICILLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN 1 GM VIAL

AMPICILLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN 10 GM BOTTLE

AMPICILLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN 10 GM VIAL

AMPICILLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN 125 MG VIAL

AMPICILLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN 2 GM A/V VIAL

AMPICILLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN 2 GM ADD-VANTAGE VL

AMPICILLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN 2 GM A-V VIAL

AMPICILLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 174 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN 2 GM VIAL

AMPICILLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN 250 MG VIAL

AMPICILLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN 500 MG VIAL

AMPICILLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN TR 500 MG CAPSULE

AMPICILLIN TRIHYDRATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN-SULBACTAM 1.5 GM VL

AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN-SULBACTAM 15 GM VL

AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN-SULBACTAM 3 GM VIAL

AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

AMPICILLIN-SULBACTAM 3 GM VL

AMPICILLIN SODIUM/SULBACTAM NA

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

BICILLIN C-R 1.2 MILLION UNIT

PEN G BENZ/PEN G PROCAINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

BICILLIN C-R 1.2MM UNITS SYR

PEN G BENZ/PEN G PROCAINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

BICILLIN C-R 900/300 SYRINGE

PEN G BENZ/PEN G PROCAINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

BICILLIN C-R 900-300 SYRINGE

PEN G BENZ/PEN G PROCAINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

BICILLIN LA 1,200,000 UNITS

PENICILLIN G BENZATHINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

BICILLIN L-A 1,200,000 UNITS

PENICILLIN G BENZATHINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

BICILLIN LA 2,400,000 UNITS

PENICILLIN G BENZATHINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

BICILLIN L-A 2,400,000 UNITS

PENICILLIN G BENZATHINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

BICILLIN LA 600,000 UNIT/ML

PENICILLIN G BENZATHINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

BICILLIN L-A 600,000 UNIT/ML

PENICILLIN G BENZATHINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

DICLOXACILLIN 250 MG CAPSULE

DICLOXACILLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

DICLOXACILLIN 500 MG CAPSULE

DICLOXACILLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

PEN G 1.2 MILLION UNIT/2 ML

PENICILLIN G PROCAINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

PENICILLIN G 1.2MM UNITS/2 ML

PENICILLIN G PROCAINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

PENICILLIN G 600,000 UNIT/1 ML

PENICILLIN G PROCAINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

PENICILLIN G 600M UNITS/1 ML

PENICILLIN G PROCAINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 175 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

W1A

 

PENICILLIN G SOD 5MM UNITS VIA

PENICILLIN G SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

PENICILLIN G SOD 5MM UNITS VL

PENICILLIN G SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

PENICILLIN VK 125 MG/5 ML LIQ

PENICILLIN V POTASSIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

PENICILLIN VK 250 MG TABLET

PENICILLIN V POTASSIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

PENICILLIN VK 250 MG/5 ML LIQ

PENICILLIN V POTASSIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

PENICILLIN VK 500 MG TABLET

PENICILLIN V POTASSIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

PIPERACIL-TAZOBACT 13.5 GM VL

PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

PIPERACIL-TAZOBACT 2.25 GM VL

PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

PIPERACIL-TAZOBACT 3.375 GM VL

PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

PIPERACIL-TAZOBACT 4.5 GM VIAL

PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1A

 

PIPERACIL-TAZOBACT 40.5 GRAM

PIPERACILLIN SODIUM/TAZOBACTAM

0

999

 

No

 

 

 

 

W1C

TETRACYCLINE ANTIBIOTICS

 

 

 

 

 

 

 

 

W1C

 

DOXYCYCLINE 100 MG CAPSULE

DOXYCYCLINE HYCLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1C

 

DOXYCYCLINE 100 MG TABLET

DOXYCYCLINE HYCLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1C

 

DOXYCYCLINE 50 MG CAPSULE

DOXYCYCLINE HYCLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1C

 

DOXYCYCLINE HYC DR 200 MG TAB

DOXYCYCLINE HYCLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1C

 

DOXYCYCLINE HYC DR 50 MG TAB

DOXYCYCLINE HYCLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1C

 

DOXYCYCLINE HYCLATE 100 MG CAP

DOXYCYCLINE HYCLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1C

 

DOXYCYCLINE HYCLATE 100 MG TAB

DOXYCYCLINE HYCLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1C

 

DOXYCYCLINE HYCLATE 50 MG CAP

DOXYCYCLINE HYCLATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1C

 

MINOCYCLINE 100 MG CAPSULE

MINOCYCLINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1C

 

MINOCYCLINE 50 MG CAPSULE

MINOCYCLINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1C

 

MINOCYCLINE 75 MG CAPSULE

MINOCYCLINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1C

 

TETRACYCLINE 250 MG CAPSULE

TETRACYCLINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 176 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

W1C

 

TETRACYCLINE 500 MG CAPSULE

TETRACYCLINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

W1D

MACROLIDE ANTIBIOTICS

 

 

 

 

 

 

 

 

W1D

 

AZITHROMYCIN 1 GM PWD PACKET

AZITHROMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1D

 

AZITHROMYCIN 100 MG/5 ML SUSP

AZITHROMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1D

 

AZITHROMYCIN 200 MG/5 ML SUSP

AZITHROMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1D

 

AZITHROMYCIN 250 MG TABLET

AZITHROMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1D

 

AZITHROMYCIN 500 MG TABLET

AZITHROMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1D

 

AZITHROMYCIN 600 MG TABLET

AZITHROMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1D

 

AZITHROMYCIN I.V. 500 MG VIAL

AZITHROMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1D

 

CLARITHROMYCIN 125 MG/5 ML SUS

CLARITHROMYCIN

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1D

 

CLARITHROMYCIN 250 MG TABLET

CLARITHROMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1D

 

CLARITHROMYCIN 250 MG/5 ML SUS

CLARITHROMYCIN

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1D

 

CLARITHROMYCIN 500 MG TABLET

CLARITHROMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1D

 

CLARITHROMYCIN ER 500 MG TAB

CLARITHROMYCIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1D

 

E.E.S. 200 MG/5 ML GRANULES

ERYTHROMYCIN ETHYLSUCCINATE

0

999

 

No

 

 

 

 

W1F

AMINOGLYCOSIDE ANTIBIOTICS

 

 

 

 

 

 

 

 

W1F

 

GENTAMICIN 40 MG/ML VIAL

GENTAMICIN SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1F

 

GENTAMICIN 70 MG/NS 50 ML PB

GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1F

 

GENTAMICIN 80 MG/2 ML VIAL

GENTAMICIN SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1F

 

GENTAMICIN 800 MG/20 ML VIAL

GENTAMICIN SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1F

 

GENTAMICIN PED 10 MG/ML VIAL

GENTAMICIN SULFATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1F

 

GENTAMICIN PED 10 MG/ML VIAL

GENTAMICIN SULFATE/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1F

 

GENTAMICIN PED 20 MG/2 ML VIAL

GENTAMICIN SULFATE/PF

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1F

 

ISO GENTAMICIN 100 MG/100 ML

GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 177 of 204

Class

Medicaid Drug Name

 

 

W1F

ISO GENTAMICIN 120 MG/100 ML

W1F

ISOTON GENTAMICIN 100 MG/50 ML

W1F

ISOTON GENTAMICIN 60 MG/50 ML

W1F

ISOTON GENTAMICIN 80 MG/100 ML

W1F

ISOTON GENTAMICIN 80 MG/50 ML

W1F

KITABIS PAK 300 MG/5 ML

W1F

NEOMYCIN 500 MG TABLET

W1F

TOBI 300 MG/5 ML SOLUTION

W1F

TOBRAMYCIN 10 MG/ML VIAL

W1F

TOBRAMYCIN 40 MG/ML VIAL

W1F

TOBRAMYCIN 80 MG/2 ML VIAL

 

W1G

W1G

RIFAMPIN 150 MG CAPSULE

W1G

RIFAMPIN 300 MG CAPSULE

W1G

RIFAMPIN IV 600 MG VIAL

 

W1J

W1J

VANCOMYCIN 1 GM ADD-VAN VIAL

W1J

VANCOMYCIN 1 GM VIAL

W1J

VANCOMYCIN 5 GM VIAL

W1J

VANCOMYCIN 500 MG A/V VIAL

W1J

VANCOMYCIN 500 MG VIAL

W1J

VANCOMYCIN 750 MG VIAL

W1J

VANCOMYCIN HCL 1 GM VIAL

W1J

VANCOMYCIN HCL 10 GM VIAL

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM

0

999

 

No

 

GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM

0

999

 

No

 

GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM

0

999

 

No

 

GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM

0

999

 

No

 

GENTAMICIN IN NACL, ISO-OSM

0

999

 

No

 

TOBRAMYCIN/NEBULIZER

0

999

 

Auto PA

 

NEOMYCIN SULFATE

0

999

 

No

 

TOBRAMYCIN IN 0.225% SOD CHLOR

0

999

 

Auto PA

 

TOBRAMYCIN SULFATE

0

999

 

No

 

TOBRAMYCIN SULFATE

0

999

 

No

 

TOBRAMYCIN SULFATE

0

999

 

No

 

ANTITUBERCULAR ANTIBIOTICS

 

 

 

 

 

 

 

RIFAMPIN

0

999

 

No

 

RIFAMPIN

0

999

 

No

 

RIFAMPIN

0

999

 

No

VANCOMYCIN ANTIBIOTICS AND DERIVATIVES

 

 

 

 

 

VANCOMYCIN HCL

0

999

 

No

 

VANCOMYCIN HCL

0

999

 

No

 

VANCOMYCIN HCL

0

999

 

No

 

VANCOMYCIN HCL

0

999

 

No

 

VANCOMYCIN HCL

0

999

 

No

 

VANCOMYCIN HCL

0

999

 

No

 

VANCOMYCIN HCL

0

999

 

No

 

VANCOMYCIN HCL

0

999

 

No

Thursday, October 25, 2018

Page 178 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

W1J

 

VANCOMYCIN HCL 125 MG CAPSULE

 

VANCOMYCIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1J

 

VANCOMYCIN HCL 250 MG CAPSULE

 

VANCOMYCIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1J

 

VANCOMYCIN HCL 250 MG VIAL

 

VANCOMYCIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1J

 

VANCOMYCIN HCL 5 GM VIAL

 

VANCOMYCIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1J

 

VANCOMYCIN HCL 750 MG VIAL

 

VANCOMYCIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

W1K

 

LINCOSAMIDE ANTIBIOTICS

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

CLINDAMYCIN 300 MG/2 ML ADDVAN

 

CLINDAMYCIN PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

CLINDAMYCIN 600 MG/4 ML ADDVAN

 

CLINDAMYCIN PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

CLINDAMYCIN 75 MG/5 ML SOLN

 

CLINDAMYCIN PALMITATE HCL

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

CLINDAMYCIN 900 MG/6 ML ADDVAN

 

CLINDAMYCIN PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

CLINDAMYCIN HCL 150 MG CAP

 

CLINDAMYCIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

CLINDAMYCIN HCL 150 MG CAPS

 

CLINDAMYCIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

CLINDAMYCIN HCL 150 MG CAPSULE

 

CLINDAMYCIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

CLINDAMYCIN HCL 300 MG CAPS

 

CLINDAMYCIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

CLINDAMYCIN HCL 300 MG CAPSULE

 

CLINDAMYCIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

CLINDAMYCIN HCL 75 MG CAPSULE

 

CLINDAMYCIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

CLINDAMYCIN PEDIATR 75 MG/5 ML

 

CLINDAMYCIN PALMITATE HCL

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

CLINDAMYCIN PH 150 MG/ML VIAL

 

CLINDAMYCIN PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

CLINDAMYCIN PH 300 MG/2 ML VL

 

CLINDAMYCIN PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

CLINDAMYCIN PH 600 MG/4 ML VL

 

CLINDAMYCIN PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

CLINDAMYCIN PH 9 G/60 ML VIAL

 

CLINDAMYCIN PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

CLINDAMYCIN PH 900 MG/6 ML VL

 

CLINDAMYCIN PHOSPHATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1K

 

LINCOCIN 300 MG/ML VIAL

 

LINCOMYCIN HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

W1N

POLYMYXIN ANTIBIOTICS AND DERIVATIVES

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 179 of 204

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

W1N

 

COLISTIMETHATE 150 MG VIAL

W1N

 

POLYMYXIN B SULFATE VIAL

 

 

W1P

W1P

 

AZACTAM 1 GM VIAL

W1P

 

AZACTAM 2 GM VIAL

W1P

 

AZACTAM-ISO-OSMOT 1 GM/50 ML

W1P

 

AZACTAM-ISO-OSMOT 2 GM/50 ML

 

 

W1Q

W1Q

 

CIPRO 10% SUSPENSION

W1Q

 

CIPRO 5% SUSPENSION

W1Q

 

CIPROFLOXACIN 10 MG/ML VIAL

W1Q

 

CIPROFLOXACIN 200 MG/100 ML

W1Q

 

CIPROFLOXACIN 400 MG/200 ML

W1Q

 

CIPROFLOXACIN 500 MG TABLET

W1Q

 

CIPROFLOXACIN HCL 100 MG TAB

W1Q

 

CIPROFLOXACIN HCL 250 MG TAB

W1Q

 

CIPROFLOXACIN HCL 500 MG TAB

W1Q

 

CIPROFLOXACIN HCL 750 MG TAB

W1Q

 

CIPROFLOXACN-D5W 400 MG/200 ML

W1Q

 

LEVOFLOXACIN 250 MG TABLET

W1Q

 

LEVOFLOXACIN 250 MG/50 ML-D5W

W1Q

 

LEVOFLOXACIN 500 MG TABLET

W1Q

 

LEVOFLOXACIN 500 MG/100 ML-D5W

W1Q

 

LEVOFLOXACIN 750 MG TABLET

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

COLISTIN (COLISTIMETHATE NA)

0

999

 

No

POLYMYXIN B SULFATE

0

999

 

No

BETALACTAMS

 

 

 

 

 

 

AZTREONAM

0

999

 

No

AZTREONAM

0

999

 

No

AZTREONAM/DEXTROSE-WATER

0

999

 

No

AZTREONAM/DEXTROSE-WATER

0

999

 

No

QUINOLONE ANTIBIOTICS

 

 

 

 

 

 

CIPROFLOXACIN

0

11

 

No

CIPROFLOXACIN

0

11

 

No

CIPROFLOXACIN LACTATE

0

999

 

No

CIPROFLOXACIN IN 5 % DEXTROSE

0

999

 

No

CIPROFLOXACIN IN 5 % DEXTROSE

0

999

 

No

CIPROFLOXACIN HCL

12

999

 

No

CIPROFLOXACIN HCL

12

999

 

No

CIPROFLOXACIN HCL

12

999

 

No

CIPROFLOXACIN HCL

12

999

 

No

CIPROFLOXACIN HCL

12

999

 

No

CIPROFLOXACIN IN 5 % DEXTROSE

0

999

 

No

LEVOFLOXACIN

12

999

 

No

LEVOFLOXACIN IN DEXTROSE 5 %

0

999

 

No

LEVOFLOXACIN

12

999

 

No

LEVOFLOXACIN IN DEXTROSE 5 %

0

999

 

No

LEVOFLOXACIN

12

999

 

No

Thursday, October 25, 2018

Page 180 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

W1Q

 

LEVOFLOXACIN 750 MG/150 ML-D5W

 

 

LEVOFLOXACIN IN DEXTROSE 5 %

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Q

 

LEVOFLOXACIN-D5W 250 MG/50 ML

 

 

LEVOFLOXACIN IN DEXTROSE 5 %

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Q

 

LEVOFLOXACIN-D5W 500 MG/100 ML

 

 

LEVOFLOXACIN IN DEXTROSE 5 %

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Q

 

LEVOFLOXACIN-D5W 750 MG/150 ML

 

 

LEVOFLOXACIN IN DEXTROSE 5 %

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1S

CARBAPENEM ANTIBIOTICS (THIENAMYCINS)

 

 

 

 

 

 

W1S

 

IMIPENEM-CILASTATIN 250 MG VL

 

 

IMIPENEM/CILASTATIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1S

 

IMIPENEM-CILASTATIN 500 MG VL

 

 

IMIPENEM/CILASTATIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1S

 

MEROPENEM IV 1 GM VIAL

 

 

MEROPENEM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1S

 

MEROPENEM IV 500 MG VIAL

 

 

MEROPENEM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1W

CEPHALOSPORIN ANTIBIOTICS - 1ST GENERATION

 

 

 

 

 

 

W1W

 

CEFADROXIL 500 MG CAPSULE

 

 

CEFADROXIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1W

 

CEFAZOLIN 1 GM ADD-VAN VIAL

 

 

CEFAZOLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1W

 

CEFAZOLIN 1 GM VIAL

 

 

CEFAZOLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1W

 

CEFAZOLIN 10 GM BULK VIAL

 

 

CEFAZOLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1W

 

CEFAZOLIN 10 GM VIAL

 

 

CEFAZOLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1W

 

CEFAZOLIN 20 GM BULK VIAL

 

 

CEFAZOLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1W

 

CEFAZOLIN 500 MG VIAL

 

 

CEFAZOLIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1W

 

CEPHALEXIN 125 MG/5 ML SUSP

 

 

CEPHALEXIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1W

 

CEPHALEXIN 125 MG/5 ML SUSPEN

 

 

CEPHALEXIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1W

 

CEPHALEXIN 250 MG CAPSULE

 

 

CEPHALEXIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1W

 

CEPHALEXIN 250 MG/5 ML SUSP

 

 

CEPHALEXIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1W

 

CEPHALEXIN 250 MG/5 ML SUSPEN

 

 

CEPHALEXIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1W

 

CEPHALEXIN 500 MG CAPSULE

 

 

CEPHALEXIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1W

 

CEPHALEXIN 750 MG CAPSULE

 

 

CEPHALEXIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

CEPHALOSPORIN ANTIBIOTICS - 2ND GENERATION

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 181 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

W1X

 

CEFACLOR 250 MG CAPSULE

 

 

CEFACLOR

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFACLOR 500 MG CAPSULE

 

 

CEFACLOR

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFOTETAN 1 GM VIAL

 

 

CEFOTETAN DISODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFOTETAN 10 GM VIAL

 

 

CEFOTETAN DISODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFOTETAN 2 GM VIAL

 

 

CEFOTETAN DISODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFOTETAN-DEXTR 1 G DUPLEX BAG

 

 

CEFOTETAN DISOD/ISOSM DEXTROSE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFOTETAN-DEXTR 2 G DUPLEX BAG

 

 

CEFOTETAN DISOD/ISOSM DEXTROSE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFOXITIN 1 GM PIGGYBACK BAG

 

 

CEFOXITIN SODIUM/DEXTROSE,ISO

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFOXITIN 1 GM VIAL

 

 

CEFOXITIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFOXITIN 10 GM VIAL

 

 

CEFOXITIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFOXITIN 2 GM PIGGYBACK BAG

 

 

CEFOXITIN SODIUM/DEXTROSE,ISO

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFOXITIN 2 GM VIAL

 

 

CEFOXITIN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFPROZIL 125 MG/5 ML SUSP

 

 

CEFPROZIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFPROZIL 250 MG TABLET

 

 

CEFPROZIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFPROZIL 250 MG/5 ML SUSP

 

 

CEFPROZIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFPROZIL 500 MG TABLET

 

 

CEFPROZIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFUROXIME AXETIL 250 MG TAB

 

 

CEFUROXIME AXETIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFUROXIME AXETIL 500 MG TAB

 

 

CEFUROXIME AXETIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFUROXIME SOD 1.5 GM VIAL

 

 

CEFUROXIME SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFUROXIME SOD 7.5 GM VIAL

 

 

CEFUROXIME SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1X

 

CEFUROXIME SOD 750 MG VIAL

 

 

CEFUROXIME SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

W1Y

CEPHALOSPORIN ANTIBIOTICS - 3RD GENERATION

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFDINIR 125 MG/5 ML SUSP

 

 

CEFDINIR

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFDINIR 250 MG/5 ML SUSP

 

 

CEFDINIR

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 182 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

W1Y

 

CEFDINIR 300 MG CAPSULE

 

 

CEFDINIR

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFOTAXIME SODIUM 1 GM VIAL

 

 

CEFOTAXIME SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFOTAXIME SODIUM 10 GM VIAL

 

 

CEFOTAXIME SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFOTAXIME SODIUM 2 GM VIAL

 

 

CEFOTAXIME SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFOTAXIME SODIUM 500 MG VIAL

 

 

CEFOTAXIME SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFTAZIDIME 1 GM VIAL

 

 

CEFTAZIDIME

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFTAZIDIME 2 GM VIAL

 

 

CEFTAZIDIME

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFTAZIDIME 6 GM VIAL

 

 

CEFTAZIDIME

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFTRIAXONE 1 GM PIGGYBACK

 

 

CEFTRIAXONE IN IS-OSM DEXTROSE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFTRIAXONE 1 GM VIAL

 

 

CEFTRIAXONE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFTRIAXONE 1 GM/D5W BAG

 

 

CEFTRIAXONE IN IS-OSM DEXTROSE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFTRIAXONE 10 GM VIAL

 

 

CEFTRIAXONE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFTRIAXONE 2 GM PIGGYBACK

 

 

CEFTRIAXONE IN IS-OSM DEXTROSE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFTRIAXONE 2 GM VIAL

 

 

CEFTRIAXONE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFTRIAXONE 2 GM/D5W BAG

 

 

CEFTRIAXONE IN IS-OSM DEXTROSE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFTRIAXONE 250 MG VIAL

 

 

CEFTRIAXONE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

CEFTRIAXONE 500 MG VIAL

 

 

CEFTRIAXONE SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Y

 

SUPRAX 400 MG CAPSULE

 

 

CEFIXIME

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Z

CEPHALOSPORIN ANTIBIOTICS - 4TH GENERATION

 

 

 

 

 

 

W1Z

 

CEFEPIME HCL 1 GM VIAL

 

 

CEFEPIME HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Z

 

CEFEPIME HCL 1 GRAM VIAL

 

 

CEFEPIME HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W1Z

 

CEFEPIME HCL 2 GRAM VIAL

 

 

CEFEPIME HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

W2A

ABSORBABLE SULFONAMIDE ANTIBACTERIAL AGENTS

 

 

 

 

 

 

W2A

 

SULFADIAZINE 500 MG TABLET

 

 

SULFADIAZINE

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 183 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2A

 

SULFAMETHOXAZOLE W/TMP SUSP

 

 

SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2A

 

SULFAMETHOXAZOLE/TMP DS TAB

 

 

SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2A

 

SULFAMETHOXAZOLE/TMP SS TAB

 

 

SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2A

 

SULFAMETHOXAZOLE-TMP DS TAB

 

 

SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2A

 

SULFAMETHOXAZOLE-TMP DS TABLET

 

 

SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2A

 

SULFAMETHOXAZOLE-TMP SS TABLET

 

 

SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2A

 

SULFAMETHOXAZOLE-TMP SUSP

 

 

SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2E

 

 

ANTI-MYCOBACTERIUM AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

W2E

 

ETHAMBUTOL HCL 100 MG TABLET

 

 

ETHAMBUTOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2E

 

ETHAMBUTOL HCL 400 MG TABLET

 

 

ETHAMBUTOL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2E

 

ISONIAZID 100 MG TABLET

 

 

ISONIAZID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2E

 

ISONIAZID 300 MG TABLET

 

 

ISONIAZID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2E

 

ISONIAZID 50 MG/5 ML SYRUP

 

 

ISONIAZID

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2E

 

PYRAZINAMIDE 500 MG TABLET

 

 

PYRAZINAMIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2E

 

RIFABUTIN 150 MG CAPSULE

 

 

RIFABUTIN

0

999

 

No

 

 

 

 

W2F

NITROFURAN DERIVATIVES ANTIBACTERIAL AGENTS

 

 

 

 

 

 

W2F

 

NITROFURANTOIN 25 MG/5 ML SUSP

 

 

NITROFURANTOIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2F

 

NITROFURANTOIN MCR 100 MG CAP

 

 

NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2F

 

NITROFURANTOIN MCR 100 MG CP

 

 

NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2F

 

NITROFURANTOIN MCR 25 MG CAP

 

 

NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2F

 

NITROFURANTOIN MCR 50 MG CAP

 

 

NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2F

 

NITROFURANTOIN MONO-MCR 100 MG

 

 

NITROFURANTOIN MONOHYD/M-CRYST

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2F

 

NITROFURANTOIN-MACRO 100 MG

 

 

NITROFURANTOIN MONOHYD/M-CRYST

0

999

 

No

 

 

 

 

W2G

CHEMOTHERAPEUTICS, ANTIBACTERIAL, MISC.

 

 

 

 

 

 

W2G

 

METHENAMINE HIPP 1 GM TABLET

 

 

METHENAMINE HIPPURATE

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 184 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2G

 

METHENAMINE MD 1 GM TABLET

METHENAMINE MANDELATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2G

 

METHENAMINE MD 500 MG TABLET

METHENAMINE MANDELATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2G

 

TRIMETHOPRIM 100 MG TABLET

TRIMETHOPRIM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W2G

 

UTIRA-C TABLET

METH/MEBLUE/SOD PHOS/PSAL/HYOS

0

999

 

No

 

 

 

 

W3A

ANTIFUNGAL ANTIBIOTICS

 

 

 

 

 

 

 

 

W3A

 

AMPHOTERICIN B 50 MG VIAL

AMPHOTERICIN B

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W3A

 

ERAXIS(WATER DIL) 100 MG VIAL

ANIDULAFUNGIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W3A

 

ERAXIS(WATER DIL) 50 MG VIAL

ANIDULAFUNGIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W3A

 

GRISEOFULVIN 125 MG/5 ML SUSP

GRISEOFULVIN, MICROSIZE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W3A

 

NYSTATIN 100,000 UNIT/ML SUSP

NYSTATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W3A

 

NYSTATIN 100,000 UNITS/ML SUSP

NYSTATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W3A

 

NYSTATIN 500,000 UNIT ORAL TAB

NYSTATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W3A

 

NYSTATIN 500,000 UNIT/5 ML SUS

NYSTATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W3A

 

NYSTATIN 500,000 UNITS/5 ML

NYSTATIN

0

999

 

No

 

 

 

 

W3B

ANTIFUNGAL AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

W3B

 

CLOTRIMAZOLE 10 MG TROCHE

CLOTRIMAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W3B

 

FLUCONAZOLE 10 MG/ML SUSP

FLUCONAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W3B

 

FLUCONAZOLE 100 MG TABLET

FLUCONAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W3B

 

FLUCONAZOLE 150 MG TABLET

FLUCONAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W3B

 

FLUCONAZOLE 200 MG TABLET

FLUCONAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W3B

 

FLUCONAZOLE 40 MG/ML SUSP

FLUCONAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W3B

 

FLUCONAZOLE 50 MG TABLET

FLUCONAZOLE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W3B

 

FLUCONAZOLE-DEXT 200 MG/100 ML

FLUCONAZOLE IN DEXTROSE,ISO-OS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W3B

 

FLUCONAZOLE-DEXT 400 MG/200 ML

FLUCONAZOLE IN DEXTROSE,ISO-OS

0

999

 

No

 

Thursday, October 25, 2018

Page 185 of 204

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

W3B

 

FLUCONAZOLE-NACL 100 MG/50 ML

W3B

 

FLUCONAZOLE-NACL 200 MG/100 ML

W3B

 

FLUCONAZOLE-NACL 400 MG/200 ML

W3B

 

FLUCONAZOLE-NS 200 MG/100 ML

W3B

 

FLUCONAZOLE-NS 200 MG/100 ML

W3B

 

FLUCONAZOLE-NS 400 MG/200 ML

W3B

 

TERBINAFINE HCL 250 MG TABLET

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

FLUCONAZOLE IN NACL,ISO-OSM

0

999

 

No

FLUCONAZOLE IN NACL,ISO-OSM

0

999

 

No

FLUCONAZOLE IN NACL,ISO-OSM

0

999

 

No

FLUCONAZOLE IN NACL,ISO-OSM

0

999

 

No

FLUCONAZOLE IN NACL,ISO-OSM

0

999

 

No

FLUCONAZOLE IN NACL,ISO-OSM

0

999

 

No

TERBINAFINE HCL

0

999

 

No

 

W4A

ANTIMALARIAL DRUGS

 

 

 

W4A

CHLOROQUINE PH 250 MG TABLET

CHLOROQUINE PHOSPHATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4A

CHLOROQUINE PH 500 MG TABLET

CHLOROQUINE PHOSPHATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4A

HYDROXYCHLOROQUINE 200 MG TAB

HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4A

HYDROXYCHLOROQUINE 200 MG TB

HYDROXYCHLOROQUINE SULFATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4A

MEFLOQUINE HCL 250 MG TABLET

MEFLOQUINE HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4A

PRIMAQUINE 26.3 MG TABLET

PRIMAQUINE PHOSPHATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4E

ANAEROBIC ANTIPROTOZOAL-ANTIBACTERIAL AGENTS

 

 

W4E

METRONIDAZOLE 250 MG TABLET

METRONIDAZOLE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4E

METRONIDAZOLE 500 MG TABLET

METRONIDAZOLE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4E

METRONIDAZOLE 500 MG/100 ML

METRONIDAZOLE/SODIUM CHLORIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4E

METRONIDAZOLE 500 MG/100 ML BG

METRONIDAZOLE/SODIUM CHLORIDE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4G

2ND GEN. ANAEROBIC ANTIPROTOZOAL-ANTIBACTERIAL

 

 

W4G

TINIDAZOLE 250 MG TABLET

TINIDAZOLE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4G

TINIDAZOLE 500 MG TABLET

TINIDAZOLE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4K

ANTIPROTOZOAL DRUGS,MISCELLANEOUS

 

 

W4K

ATOVAQUONE 750 MG/5 ML SUSP

ATOVAQUONE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4K

NEBUPENT 300 MG INHAL POWDER

PENTAMIDINE ISETHIONATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 186 of 204

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W4L

ANTHELMINTICS

 

 

 

W4L

ALBENZA 200 MG TABLET

ALBENDAZOLE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4L

BILTRICIDE 600 MG TABLET

PRAZIQUANTEL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4L

IVERMECTIN 3 MG TABLET

IVERMECTIN

0

999

No

 

W4P

ANTILEPROTICS

 

 

 

W4P

DAPSONE 100 MG TABLET

DAPSONE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4P

DAPSONE 25 MG TABLET

DAPSONE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W4P

THALOMID 100 MG CAPSULE

THALIDOMIDE

0

999

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

W4P

THALOMID 150 MG CAPSULE

THALIDOMIDE

0

999

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

W4P

THALOMID 200 MG CAPSULE

THALIDOMIDE

0

999

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

W4P

THALOMID 50 MG CAPSULE

THALIDOMIDE

0

999

Requires Med Cert 3

 

 

 

 

 

 

 

W5A

ANTIVIRALS, GENERAL

 

 

 

W5A

ACYCLOVIR 200 MG CAPSULE

ACYCLOVIR

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W5A

ACYCLOVIR 200 MG/5 ML SUSP

ACYCLOVIR

0

17

No

 

 

 

 

 

 

W5A

ACYCLOVIR 400 MG TABLET

ACYCLOVIR

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W5A

ACYCLOVIR 800 MG TABLET

ACYCLOVIR

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W5A

GANCICLOVIR 500 MG VIAL

GANCICLOVIR SODIUM

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W5A

GANCICLOVIR 500 MG/10 ML VIAL

GANCICLOVIR SODIUM

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W5A

RELENZA 5 MG DISKHALER

ZANAMIVIR

6

999

No

 

 

 

 

 

 

W5A

RIBAVIRIN 6 GM INHALATION VIAL

RIBAVIRIN

5

999

Auto PA

 

 

 

 

 

 

W5A

TAMIFLU 30 MG GELCAP

OSELTAMIVIR PHOSPHATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W5A

TAMIFLU 45 MG GELCAP

OSELTAMIVIR PHOSPHATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W5A

TAMIFLU 6 MG/ML SUSPENSION

OSELTAMIVIR PHOSPHATE

0

12

No

 

 

 

 

 

 

W5A

TAMIFLU 75 MG GELCAP

OSELTAMIVIR PHOSPHATE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

W5A

VALACYCLOVIR HCL 1 GRAM TABLET

VALACYCLOVIR HCL

0

999

No

Thursday, October 25, 2018

Page 187 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5A

 

VALACYCLOVIR HCL 500 MG TABLET

 

 

VALACYCLOVIR HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5A

 

VALCYTE 450 MG TABLET

 

 

VALGANCICLOVIR HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5A

 

VALCYTE 50 MG/ML SOLUTION

 

 

VALGANCICLOVIR HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5C

ANTIVIRALS, HIV-SPECIFIC, PROTEASE INHIBITORS

 

 

 

 

 

 

W5C

 

CRIXIVAN 200 MG CAPSULE

 

 

INDINAVIR SULFATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5C

 

CRIXIVAN 400 MG CAPSULE

 

 

INDINAVIR SULFATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5C

 

EVOTAZ 300 MG-150 MG TABLET

 

 

ATAZANAVIR SULFATE/COBICISTAT

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5C

 

INVIRASE 500 MG TABLET

 

 

SAQUINAVIR MESYLATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5C

 

LEXIVA 50 MG/ML SUSPENSION

 

 

FOSAMPRENAVIR CALCIUM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5C

 

LEXIVA 700 MG TABLET

 

 

FOSAMPRENAVIR CALCIUM

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5C

 

NORVIR 100 MG POWDER PACKET

 

 

RITONAVIR

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5C

 

NORVIR 100 MG TABLET

 

 

RITONAVIR

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5C

 

NORVIR 80 MG/ML SOLUTION

 

 

RITONAVIR

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5C

 

REYATAZ 150 MG CAPSULE

 

 

ATAZANAVIR SULFATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5C

 

REYATAZ 200 MG CAPSULE

 

 

ATAZANAVIR SULFATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5C

 

REYATAZ 300 MG CAPSULE

 

 

ATAZANAVIR SULFATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5C

 

REYATAZ 50 MG POWDER PACKET

 

 

ATAZANAVIR SULFATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5C

 

VIRACEPT 250 MG TABLET

 

 

NELFINAVIR MESYLATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5C

 

VIRACEPT 625 MG TABLET

 

 

NELFINAVIR MESYLATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

W5F

 

 

HEPATITIS B TREATMENT AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

W5F

 

BARACLUDE 0.05 MG/ML SOLUTION

 

 

ENTECAVIR

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5F

 

ENTECAVIR 0.5 MG TABLET

 

 

ENTECAVIR

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5F

 

ENTECAVIR 1 MG TABLET

 

 

ENTECAVIR

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5F

 

EPIVIR HBV 25 MG/5 ML SOLN

 

 

LAMIVUDINE

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 188 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

W5F

 

LAMIVUDINE 100 MG TABLET

LAMIVUDINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5F

 

LAMIVUDINE 100 MG TABLET

LAMIVUDINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5F

 

LAMIVUDINE HBV 100 MG TABLET

LAMIVUDINE

0

999

 

No

 

 

 

 

W5G

HEPATITIS C TREATMENT AGENTS

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

MODERIBA 200 MG TABLET

RIBAVIRIN

5

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

MODERIBA 200-400 MG DOSEPACK

RIBAVIRIN

5

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

MODERIBA 400-400 MG DOSEPACK

RIBAVIRIN

5

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

MODERIBA 600-400 MG DOSEPACK

RIBAVIRIN

5

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

MODERIBA 600-600 MG DOSEPACK

RIBAVIRIN

5

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

PEGASYS 180 MCG/0.5 ML SYRINGE

PEGINTERFERON ALFA-2A

3

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

PEGASYS 180 MCG/ML VIAL

PEGINTERFERON ALFA-2A

3

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

PEGASYS PROCLICK 135 MCG/0.5

PEGINTERFERON ALFA-2A

3

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

PEGASYS PROCLICK 180 MCG/0.5

PEGINTERFERON ALFA-2A

3

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

PEGINTRON 50 MCG KIT

PEGINTERFERON ALFA-2B

3

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

REBETOL 40 MG/ML SOLUTION

RIBAVIRIN

5

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

RIBAPAK 200-600 MG DOSEPACK

RIBAVIRIN

5

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

RIBAPAK 400-400 MG DOSEPACK

RIBAVIRIN

5

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

RIBAPAK 400-600 MG DOSEPACK

RIBAVIRIN

5

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

RIBAPAK 600-600 MG DOSEPACK

RIBAVIRIN

5

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

RIBASPHERE 200 MG CAPSULE

RIBAVIRIN

5

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

RIBASPHERE 200 MG TABLET

RIBAVIRIN

5

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

RIBASPHERE 400 MG TABLET

RIBAVIRIN

5

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

RIBASPHERE 600 MG TABLET

RIBAVIRIN

5

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5G

 

RIBAVIRIN 200 MG CAPSULE

RIBAVIRIN

5

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 189 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

W5G

 

RIBAVIRIN 200 MG TABLET

 

 

RIBAVIRIN

5

999

 

Auto PA

 

 

 

 

W5I

ANTIVIRALS, HIV-SPECIFIC, NUCLEOTIDE ANALOG, RTI

 

 

 

 

 

 

W5I

 

VIREAD 150 MG TABLET

 

 

TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5I

 

VIREAD 200 MG TABLET

 

 

TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5I

 

VIREAD 250 MG TABLET

 

 

TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5I

 

VIREAD 300 MG TABLET

 

 

TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5I

 

VIREAD POWDER

 

 

TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATE

0

999

 

No

 

 

 

 

W5J

ANTIVIRALS, HIV-SPECIFIC, NUCLEOSIDE ANALOG, RTI

 

 

 

 

 

 

W5J

 

ABACAVIR 300 MG TABLET

 

 

ABACAVIR SULFATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

DIDANOSINE 200 MG DR CAPSULE

 

 

DIDANOSINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

DIDANOSINE 250 MG DR CAPSULE

 

 

DIDANOSINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

DIDANOSINE 400 MG DR CAPSULE

 

 

DIDANOSINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

EMTRIVA 10 MG/ML SOLUTION

 

 

EMTRICITABINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

EMTRIVA 200 MG CAPSULE

 

 

EMTRICITABINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

EPIVIR 10 MG/ML ORAL SOLN

 

 

LAMIVUDINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

LAMIVUDINE 10 MG/ML ORAL SOLN

 

 

LAMIVUDINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

LAMIVUDINE 150 MG TABLET

 

 

LAMIVUDINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

LAMIVUDINE 300 MG TABLET

 

 

LAMIVUDINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

RETROVIR 200 MG/20 ML VIAL

 

 

ZIDOVUDINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

STAVUDINE 15 MG CAPSULE

 

 

STAVUDINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

STAVUDINE 20 MG CAPSULE

 

 

STAVUDINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

STAVUDINE 30 MG CAPSULE

 

 

STAVUDINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

STAVUDINE 40 MG CAPSULE

 

 

STAVUDINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

VIDEX 2 GM PEDIATRIC SOLN

 

 

DIDANOSINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 190 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

W5J

 

VIDEX 4 GM PEDIATRIC SOLN

 

 

DIDANOSINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

ZIAGEN 20 MG/ML SOLUTION

 

 

ABACAVIR SULFATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

ZIDOVUDINE 100 MG CAPSULE

 

 

ZIDOVUDINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

ZIDOVUDINE 300 MG TABLET

 

 

ZIDOVUDINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5J

 

ZIDOVUDINE 50 MG/5 ML SYRUP

 

 

ZIDOVUDINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

W5K

ANTIVIRALS, HIV-SPECIFIC, NON-NUCLEOSIDE, RTI

 

 

 

 

 

 

W5K

 

EDURANT 25 MG TABLET

 

 

RILPIVIRINE HCL

12

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5K

 

INTELENCE 100 MG TABLET

 

 

ETRAVIRINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5K

 

INTELENCE 200 MG TABLET

 

 

ETRAVIRINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5K

 

INTELENCE 25 MG TABLET

 

 

ETRAVIRINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5K

 

NEVIRAPINE 200 MG TABLET

 

 

NEVIRAPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5K

 

NEVIRAPINE 50 MG/5 ML SUSP

 

 

NEVIRAPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5K

 

NEVIRAPINE ER 100 MG TABLET

 

 

NEVIRAPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5K

 

NEVIRAPINE ER 400 MG TABLET

 

 

NEVIRAPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5K

 

RESCRIPTOR 100 MG TABLET

 

 

DELAVIRDINE MESYLATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5K

 

RESCRIPTOR 200 MG TABLET

 

 

DELAVIRDINE MESYLATE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5K

 

SUSTIVA 200 MG CAPSULE

 

 

EFAVIRENZ

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5K

 

SUSTIVA 50 MG CAPSULE

 

 

EFAVIRENZ

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5K

 

SUSTIVA 600 MG TABLET

 

 

EFAVIRENZ

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5K

 

VIRAMUNE 50 MG/5 ML SUSP

 

 

NEVIRAPINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5L

ANTIVIRALS, HIV-SPEC., NUCLEOSIDE ANALOG, RTI COMB

 

 

 

 

 

 

W5L

 

EPZICOM TABLET

 

 

ABACAVIR SULFATE/LAMIVUDINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5L

 

LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE TABLET

 

 

LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5L

 

TRIZIVIR TABLET

 

 

ABACAVIR/LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE

0

999

 

Auto PA

 

 

 

 

W5M

ANTIVIRALS, HIV-SPECIFIC, PROTEASE INHIBITOR COMB

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 191 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

W5M

 

KALETRA 100-400/5 ML ORAL SOLU

 

 

LOPINAVIR/RITONAVIR

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5M

 

KALETRA 25-100 MG TABLET

 

 

 

LOPINAVIR/RITONAVIR

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5M

 

KALETRA 50-200 MG TABLET

 

 

 

LOPINAVIR/RITONAVIR

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

W5N

 

ANTIVIRALS, HIV-SPECIFIC, FUSION INHIBITORS

 

 

 

 

 

W5N

 

FUZEON CONVENIENCE KIT

 

 

 

ENFUVIRTIDE

6

 

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

W5O

 

ANTIVIRALS, HIV-SPEC, NUCLEOSIDE-NUCLEOTIDE ANALOG

 

 

 

 

 

W5O

 

CIMDUO 300-300 MG TABLET

 

 

 

LAMIVUDINE/TENOFOVIR DISOP FUM

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5O

 

DESCOVY 200-25 MG TABLET

 

 

 

EMTRICITABINE/TENOFOV ALAFENAM

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5O

 

TRUVADA 100 MG-150 MG TABLET

 

 

 

EMTRICITABINE/TENOFOVIR (TDF)

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5O

 

TRUVADA 133 MG-200 MG TABLET

 

 

 

EMTRICITABINE/TENOFOVIR (TDF)

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5O

 

TRUVADA 167 MG-250 MG TABLET

 

 

 

EMTRICITABINE/TENOFOVIR (TDF)

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5O

 

TRUVADA TABLET

 

 

 

EMTRICITABINE/TENOFOVIR (TDF)

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5P

 

ANTIVIRALS, HIV-SPEC, NON-PEPTIDIC PROTEASE INHIB

 

 

 

 

 

W5P

 

APTIVUS 100 MG/ML SOLUTION

 

 

 

TIPRANAVIR/VITAMIN E TPGS

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5P

 

APTIVUS 250 MG CAPSULE

 

 

 

TIPRANAVIR

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5P

 

PREZCOBIX 800 MG-150 MG TABLET

 

 

DARUNAVIR/COBICISTAT

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5P

 

PREZISTA 100 MG/ML SUSPENSION

 

 

 

DARUNAVIR ETHANOLATE

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5P

 

PREZISTA 150 MG TABLET

 

 

 

DARUNAVIR ETHANOLATE

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5P

 

PREZISTA 600 MG TABLET

 

 

 

DARUNAVIR ETHANOLATE

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5P

 

PREZISTA 75 MG TABLET

 

 

 

DARUNAVIR ETHANOLATE

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5P

 

PREZISTA 800 MG TABLET

 

 

 

DARUNAVIR ETHANOLATE

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5Q

ARTV NUCLEOSIDE,NUCLEOTIDE,NON-NUCLEOSIDE RTI COMB

 

 

 

 

W5Q

 

ATRIPLA TABLET

 

 

 

EFAVIRENZ/EMTRICIT/TENOFOVR DF

12

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5Q

 

COMPLERA TABLET

 

 

 

EMTRICITA/RILPIVIRINE/TENOF DF

12

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5Q

 

ODEFSEY TABLET

 

 

 

EMTRICITAB/RILPIVIRI/TENOF ALA

12

 

999

 

Auto PA

 

Thursday, October 25, 2018

Page 192 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5Q

 

SYMFI 600-300-300 MG TABLET

 

 

 

EFAVIRENZ/LAMIVU/TENOFOV DISOP

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5Q

 

SYMFI LO 400-300-300 MG TABLET

 

 

 

EFAVIRENZ/LAMIVU/TENOFOV DISOP

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

W5T

 

ANTIVIRALS, HIV-SPECIFIC, CCR5 CO-RECEPTOR ANTAG.

 

 

 

 

 

W5T

 

SELZENTRY 150 MG TABLET

 

 

 

MARAVIROC

16

 

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5T

 

SELZENTRY 20 MG/ML ORAL SOLN

 

 

 

MARAVIROC

16

 

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5T

 

SELZENTRY 25 MG TABLET

 

 

 

MARAVIROC

16

 

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5T

 

SELZENTRY 300 MG TABLET

 

 

 

MARAVIROC

16

 

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5T

 

SELZENTRY 75 MG TABLET

 

 

 

MARAVIROC

16

 

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

W5U

 

ANTIVIRALS,HIV-1 INTEGRASE STRAND TRANSFER INHIBTR

 

 

 

 

 

W5U

 

ISENTRESS 100 MG POWDER PACKET

 

 

RALTEGRAVIR POTASSIUM

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5U

 

ISENTRESS 100 MG TABLET CHEW

 

 

 

RALTEGRAVIR POTASSIUM

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5U

 

ISENTRESS 25 MG TABLET CHEW

 

 

 

RALTEGRAVIR POTASSIUM

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5U

 

ISENTRESS 400 MG TABLET

 

 

 

RALTEGRAVIR POTASSIUM

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5U

 

ISENTRESS HD 600 MG TABLET

 

 

 

RALTEGRAVIR POTASSIUM

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5U

 

TIVICAY 10 MG TABLET

 

 

 

DOLUTEGRAVIR SODIUM

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5U

 

TIVICAY 25 MG TABLET

 

 

 

DOLUTEGRAVIR SODIUM

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5U

 

TIVICAY 50 MG TABLET

 

 

 

DOLUTEGRAVIR SODIUM

0

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5X

 

ARV-NUCLEOSIDE,NUCLEOTIDE RTI,INTEGRASE INHIBITORS

 

 

 

 

 

W5X

 

BIKTARVY 50-200-25 MG TABLET

 

 

 

BICTEGRAV/EMTRICIT/TENOFOV ALA

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5X

 

GENVOYA TABLET

 

 

 

ELVITEG/COB/EMTRI/TENOF ALAFEN

12

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W5X

 

STRIBILD TABLET

 

 

 

ELVITEG/COB/EMTRI/TENOFO DISOP

12

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

W5Z

ANTIRETROVIRAL-NRTIS AND INTEGRASE INHIBITORS COMB

 

 

 

 

W5Z

 

TRIUMEQ TABLET

 

 

 

ABACAVIR/DOLUTEGRAVIR/LAMIVUDI

18

 

999

 

Auto PA

 

 

 

 

W7K

 

 

 

ANTISERA

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

ATGAM 50 MG/ML AMPUL

 

 

 

LYMPHOCYTE IG,ANTITHYMOCYT,EQU

0

 

999

 

Clinical PA Required

 

Thursday, October 25, 2018

Page 193 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

BIVIGAM LIQUID 10% VIAL

IMMUN GLOB G(IGG)/GLY/IGA OV50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

CARIMUNE NF 12 GM VIAL

IMMUN GLOBG(IGG)/SUCR/IGA OV50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

CARIMUNE NF 6 GM VIAL

IMMUN GLOBG(IGG)/SUCR/IGA OV50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

CUVITRU 1 GRAM/5 ML VIAL

IMMUN GLOB G(IGG)/GLY/IGA OV50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

CUVITRU 2 GRAM/10 ML VIAL

IMMUN GLOB G(IGG)/GLY/IGA OV50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

CUVITRU 4 GRAM/20 ML VIAL

IMMUN GLOB G(IGG)/GLY/IGA OV50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

CUVITRU 8 GRAM/ 40 ML VIAL

IMMUN GLOB G(IGG)/GLY/IGA OV50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

CYTOGAM 2.5 GM/50 ML VIAL

CYTOMEGALOVIRUS IMMUNE GLOBULN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

FLEBOGAMMA DIF 10% VIAL

IMM GLOB G (IGG)/SORB/IGA 0-50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

FLEBOGAMMA DIF 5% VIAL

IMM GLOB G (IGG)/SORB/IGA 0-50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMASTAN S/D VIAL

IMMUNE GLOBUL G (IGG)/GLYCINE

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMASTAN S-D VIAL

IMMUNE GLOBUL G (IGG)/GLYCINE

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMMAGARD LIQUID 10% VIAL

IMMUN GLOB G(IGG)/GLY/IGA OV50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMMAGARD S-D 10 G (IGA<1) SOL

IMMUN GLOB G/GLY/GLUC/IGA 0-50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMMAGARD S-D 5 G (IGA<1) SOLN

IMMUN GLOB G/GLY/GLUC/IGA 0-50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMMAKED 1 GRAM/10 ML VIAL

IMMUNE GLOBUL G/GLY/IGA AVG 46

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMMAKED 10 GRAM/100 ML VIAL

IMMUNE GLOBUL G/GLY/IGA AVG 46

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMMAKED 2.5 GRAM/25 ML VIAL

IMMUNE GLOBUL G/GLY/IGA AVG 46

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMMAKED 20 GRAM/200 ML VIAL

IMMUNE GLOBUL G/GLY/IGA AVG 46

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMMAKED 5 GRAM/50 ML VIAL

IMMUNE GLOBUL G/GLY/IGA AVG 46

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMMAPLEX 10 GRAM/100 ML VIAL

IMMUN GLOB G(IGG)/GLY/IGA 0-50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMMAPLEX 20 GRAM/200 ML VIAL

IMMUN GLOB G(IGG)/GLY/IGA 0-50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMMAPLEX 5 GRAM/50 ML VIAL

IMMUN GLOB G(IGG)/GLY/IGA 0-50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMMAPLEX 5% VIAL

IMMUN GLOB G/SORB/GLY/IGA 0-50

0

999

 

Clinical PA Required

 

Thursday, October 25, 2018

Page 194 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMUNEX-C 1 GRAM/10 ML VIAL

IMMUNE GLOBUL G/GLY/IGA AVG 46

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMUNEX-C 10 GRAM/100 ML VIAL

IMMUNE GLOBUL G/GLY/IGA AVG 46

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMUNEX-C 2.5 GRAM/25 ML VIAL

IMMUNE GLOBUL G/GLY/IGA AVG 46

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMUNEX-C 20 GRAM/200 ML VIAL

IMMUNE GLOBUL G/GLY/IGA AVG 46

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMUNEX-C 40 GRAM/400 ML VIAL

IMMUNE GLOBUL G/GLY/IGA AVG 46

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

GAMUNEX-C 5 GRAM/50 ML VIAL

IMMUNE GLOBUL G/GLY/IGA AVG 46

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HIZENTRA 1 GRAM/5 ML VIAL

IMMUN GLOB G(IGG)/PRO/IGA 0-50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HIZENTRA 10 GRAM/ 50 ML VIAL

IMMUN GLOB G(IGG)/PRO/IGA 0-50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HIZENTRA 10 GRAM/50 ML VIAL

IMMUN GLOB G(IGG)/PRO/IGA 0-50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HIZENTRA 2 GRAM/10 ML VIAL

IMMUN GLOB G(IGG)/PRO/IGA 0-50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HIZENTRA 4 GRAM/20 ML VIAL

IMMUN GLOB G(IGG)/PRO/IGA 0-50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HYPERHEP B S/D NEONATAL SYRIN.

HEPATITIS B IMMUNE GLOBULIN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HYPERHEP B S/D SYRINGE

HEPATITIS B IMMUNE GLOBULIN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HYPERHEP B S/D VIAL

HEPATITIS B IMMUNE GLOBULIN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HYPERHEP B S-D VIAL

HEPATITIS B IMMUNE GLOBULIN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HYQVIA 10 GM/800 UNIT VIAL

IGG/HYALURONIDASE,RECOMBINANT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HYQVIA 2.5 GM/200 UNIT VIAL

IGG/HYALURONIDASE,RECOMBINANT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HYQVIA 20 GM/1,600 UNIT VIAL

IGG/HYALURONIDASE,RECOMBINANT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HYQVIA 30 GM/2,400 UNIT VIAL

IGG/HYALURONIDASE,RECOMBINANT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HYQVIA 5 GM/400 UNIT VIAL

IGG/HYALURONIDASE,RECOMBINANT

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HYQVIA IG CMPNT 10 GM/100 ML

IMMUN GLOB G(IGG)/GLY/IGA OV50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HYQVIA IG CMPNT 2.5 GM/25 ML

IMMUN GLOB G(IGG)/GLY/IGA OV50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HYQVIA IG CMPNT 20 GM/200 ML

IMMUN GLOB G(IGG)/GLY/IGA OV50

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HYQVIA IG CMPNT 30 GM/300 ML

IMMUN GLOB G(IGG)/GLY/IGA OV50

0

999

 

Clinical PA Required

 

Thursday, October 25, 2018

Page 195 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

HYQVIA IG CMPNT 5 GM/50 ML

 

 

IMMUN GLOB G(IGG)/GLY/IGA OV50

0

 

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

NABI-HB VIAL

 

 

HEPATITIS B IMMUNE GLOBULIN

0

 

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

OCTAGAM 10% VIAL

 

 

IMMUN GLOBG(IGG)/MALT/IGA OV50

0

 

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

OCTAGAM 5% VIAL

 

 

IMMUN GLOBG(IGG)/MALT/IGA OV50

0

 

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

PRIVIGEN 10% VIAL

 

 

IMMUN GLOB G(IGG)/PRO/IGA 0-50

0

 

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W7K

 

THYMOGLOBULIN 25 MG VIAL

 

 

ANTI-THYMOCYTE GLOBULIN,RABBIT

0

 

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

W8F

 

 

IRRIGANTS

 

 

 

 

 

 

 

 

W8F

 

ACETIC ACID 0.25% IRRIG SOLN

 

 

ACETIC ACID

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W8F

 

ACETIC ACID 0.25% IRRIG.

 

 

ACETIC ACID

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W8F

 

LACTATED RINGERS IRRIGATION

 

 

RINGER'S SOLUTION,LACTATED

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W8F

 

NEOMY-POLYMYXIN B 40 MG/ML AMP

NEOMYCIN SULF/POLYMYXIN B SULF

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W8F

 

NEOMY-POLYMYXIN B 40 MG/ML VL

 

 

NEOMYCIN SULF/POLYMYXIN B SULF

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W8F

 

RINGERS IRRIGATION

 

 

RINGER'S SOLUTION

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W8F

 

RINGERS IRRIGATION SOLUTION

 

 

RINGER'S SOLUTION

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W8F

 

RINGER'S LACTATED IRRIG SOL

 

 

RINGER'S SOLUTION,LACTATED

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W8F

 

SODIUM CHLORIDE 0.9% IRRIG

 

 

SODIUM CHLORIDE IRRIG SOLUTION

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W8F

 

SODIUM CHLORIDE 0.9% IRRIG.

 

 

SODIUM CHLORIDE IRRIG SOLUTION

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W8F

 

SODIUM CHLORIDE 0.9% IRRIGAT

 

 

SODIUM CHLORIDE IRRIG SOLUTION

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W8F

 

SORBITOL 3% UROLOGIC IRRIG

 

 

SORBITOL SOLUTION

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W8F

 

SORBITOL 3.3% UROLOGIC SOLN

 

 

SORBITOL SOLUTION

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W8F

 

SORBITOL-MANNITOL IRRIG

 

 

MANNITOL/SORBITOL SOLUTION

0

 

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

W8F

 

STERILE WATER FOR IRRIGATION

 

 

WATER FOR IRRIGATION,STERILE

0

 

999

 

No

 

 

 

 

Z1G

DRUGS TO TX GAUCHER DX-TYPE 1, SUBSTRATE REDUCING

 

 

 

 

 

Z1G

 

CERDELGA 84 MG CAPSULE

 

 

ELIGLUSTAT TARTRATE

18

 

999

 

Auto PA

 

Thursday, October 25, 2018

Page 196 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z1G

 

ZAVESCA 100 MG CAPSULE

MIGLUSTAT

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z1H

 

METABOLIC DISEASE ENZYME REPLACEMENT, FABRY'S DX

 

Z1H

FABRAZYME 35 MG VIAL

 

AGALSIDASE BETA

8

999

Z1H

FABRAZYME 5 MG VIAL

 

AGALSIDASE BETA

8

999

 

Z1I

 

METABOLIC DISEASE ENZYME REPLACEMENT, GAUCHER'S DX

Z1I

CEREZYME 400 UNITS VIAL

 

IMIGLUCERASE

2

999

Z1I

ELELYSO 200 UNITS VIAL

 

TALIGLUCERASE ALFA

4

999

Z1I

VPRIV 400 UNITS VIAL

 

VELAGLUCERASE ALFA

4

999

 

Z1K

METABOLIC DX ENZYME REPLACEMT,SEV.COMB.IMMUNE DEF.

Z1K

ADAGEN 250 UNITS/ML VIAL

 

PEGADEMASE BOVINE

0

999

 

Z21

 

MAST CELL STABILIZERS, ORALLY INHALED

 

Z21

CROMOLYN 20 MG/2 ML NEB SOLN

CROMOLYN SODIUM

0

999

Z21

CROMOLYN NEBULIZER SOLUTION

 

CROMOLYN SODIUM

0

999

Auto PA

Auto PA

Auto PA

Auto PA

Auto PA

No

No

No

 

Z2D

HISTAMINE H2-RECEPTOR INHIBITORS

 

 

 

Z2D

FAMOTIDINE 10 MG/ML VIAL

FAMOTIDINE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Z2D

FAMOTIDINE 20 MG PIGGYBACK

FAMOTIDINE IN NACL,ISO-OSM/PF

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Z2D

FAMOTIDINE 20 MG TABLET

FAMOTIDINE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Z2D

FAMOTIDINE 20 MG/2 ML VIAL

FAMOTIDINE/PF

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Z2D

FAMOTIDINE 200 MG/20 ML VIAL

FAMOTIDINE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Z2D

FAMOTIDINE 40 MG TABLET

FAMOTIDINE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Z2D

FAMOTIDINE 40 MG/4 ML VIAL

FAMOTIDINE

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Z2D

RANITIDINE 15 MG/ML SYRUP

RANITIDINE HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Z2D

RANITIDINE 150 MG TABLET

RANITIDINE HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Z2D

RANITIDINE 150 MG/10 ML SYRUP

RANITIDINE HCL

0

999

No

 

 

 

 

 

 

Z2D

RANITIDINE 300 MG TABLET

RANITIDINE HCL

0

999

No

 

Z2E

IMMUNOSUPPRESSIVES

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 197 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

Z2E

 

AZATHIOPRINE 50 MG TABLET

AZATHIOPRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

CELLCEPT 200 MG/ML ORAL SUSP

MYCOPHENOLATE MOFETIL

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

CELLCEPT 500 MG VIAL

MYCOPHENOLATE MOFETIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

CYCLOSPORINE 50 MG/ML AMP

CYCLOSPORINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

CYCLOSPORINE MODIFIED 100 MG

CYCLOSPORINE, MODIFIED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

CYCLOSPORINE MODIFIED 25 MG

CYCLOSPORINE, MODIFIED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

CYCLOSPORINE MODIFIED 50 MG

CYCLOSPORINE, MODIFIED

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

MYCOPHENOLATE 250 MG CAPSULE

MYCOPHENOLATE MOFETIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

MYCOPHENOLATE 500 MG TABLET

MYCOPHENOLATE MOFETIL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

MYCOPHENOLATE 500 MG VIAL

MYCOPHENOLATE MOFETIL HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

RAPAMUNE 1 MG/ML ORAL SOLN

SIROLIMUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

SANDIMMUNE 100 MG/ML SOLN

CYCLOSPORINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

SANDIMMUNE 50 MG/ML AMPUL

CYCLOSPORINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

SIROLIMUS 0.5 MG TABLET

SIROLIMUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

SIROLIMUS 1 MG TABLET

SIROLIMUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

SIROLIMUS 2 MG TABLET

SIROLIMUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

TACROLIMUS 0.5 MG CAPSULE

TACROLIMUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

TACROLIMUS 0.5 MG CAPSULES

TACROLIMUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

TACROLIMUS 1 MG CAPSULE

TACROLIMUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

TACROLIMUS 5 MG CAPSULE

TACROLIMUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

TACROLIMUS ANHYDROUS 0.5MG CAP

TACROLIMUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

TACROLIMUS ANHYDROUS 1 MG CAP

TACROLIMUS

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2E

 

TACROLIMUS ANHYDROUS 5 MG CAP

TACROLIMUS

0

999

 

No

 

 

 

 

Z2F

MAST CELL STABILIZERS

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 198 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

Z2F

 

CROMOLYN 100 MG/5 ML ORAL CONC

CROMOLYN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2F

 

CROMOLYN SODIUM 100 MG/5 ML

CROMOLYN SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2G

 

 

IMMUNOMODULATORS

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2G

 

ACTIMMUNE 100 MCG/0.5 ML VIAL

INTERFERON GAMMA-1B,RECOMB.

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2G

 

IMIQUIMOD 5% CREAM

 

 

IMIQUIMOD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2G

 

IMIQUIMOD 5% CREAM PACKET

 

 

IMIQUIMOD

12

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2G

 

INTRON A 10 MILLION UNITS VIAL

 

 

INTERFERON ALFA-2B,RECOMB.

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2G

 

INTRON A 10MM UNITS/ML VIAL

 

 

INTERFERON ALFA-2B,RECOMB.

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2G

 

INTRON A 18 MILLION UNITS VIAL

 

 

INTERFERON ALFA-2B,RECOMB.

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2G

 

INTRON A 50 MILLION UNITS VIAL

 

 

INTERFERON ALFA-2B,RECOMB.

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2G

 

INTRON A 6MM UNITS/ML VIAL

 

 

INTERFERON ALFA-2B,RECOMB.

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2G

 

PROLEUKIN 22 MILLION UNIT VIAL

ALDESLEUKIN

0

999

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

Z2H

 

 

SYSTEMIC ENZYME INHIBITORS

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2H

 

ARALAST NP 1,000 MG VIAL

 

 

ALPHA-1-PROTEINASE INHIBITOR

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2H

 

ARALAST NP 500 MG VIAL

 

 

ALPHA-1-PROTEINASE INHIBITOR

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2H

 

GLASSIA 1 GM/50 ML VIAL

 

 

ALPHA-1-PROTEINASE INHIBITOR

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2H

 

PROLASTIN C 1,000 MG VIAL

 

 

ALPHA-1-PROTEINASE INHIBITOR

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2H

 

PROLASTIN-C 1,000 MG/20 ML VL

 

 

ALPHA-1-PROTEINASE INHIBITOR

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2H

 

ZEMAIRA 1,000 MG VIAL

 

 

ALPHA-1-PROTEINASE INHIBITOR

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2N

1ST GEN ANTIHISTAMINE AND DECONGESTANT COMBINATION

 

 

 

 

Z2N

 

PROMETHAZINE VC SYRUP

 

 

PHENYLEPHRINE HCL/PROMETH HCL

0

20

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2N

 

PROMETHAZINE-PHENYLEPHRINE SYR

PHENYLEPHRINE HCL/PROMETH HCL

0

20

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

2ND GEN ANTIHISTAMINE AND DECONGESTANT COMBINATION

 

 

 

 

Z2O

 

ALL DAY ALLERGY-D TABLET

 

 

CETIRIZINE HCL/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

ALLERGY & CONGESTION RLF TAB

 

 

LORATADINE/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 199 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

Z2O

 

ALLERGY RELIEF & NASAL DECO TB

LORATADINE/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

ALLERGY RELIEF D-24 TABLET

LORATADINE/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

ALLERGY RELIEF D-24HR TABLET

LORATADINE/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

ALLERGY-CONGES RELF ER TABLET

LORATADINE/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

ALLER-TEC D 5-120 MG TABLET

CETIRIZINE HCL/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

CETIRIZINE-PSE 5-120 MG TAB

CETIRIZINE HCL/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

CETIRIZINE-PSE ER 5-120 MG TAB

CETIRIZINE HCL/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

HM ALLERGY & CONGESTION TABLET

LORATADINE/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

HM ALLERGY COMPLETE-D TABLET

CETIRIZINE HCL/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

HM ALLERGY RLF-NASAL DECONG TB

LORATADINE/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

LORATADINE-D 12 HOUR TABLET

LORATADINE/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

LORATADINE-D 24HR TAB

LORATADINE/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

LORATADINE-D 24HR TABLET

LORATADINE/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

LORATADINE-D TABLET

LORATADINE/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

QC LORATADINE-D TABLET

LORATADINE/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

SM ALL DAY ALLERGY-D TABLET

CETIRIZINE HCL/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

SM LORATADINE D 12 HOUR TABLET

LORATADINE/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

SM LORATADINE-D 12 HOUR TABLET

LORATADINE/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2O

 

SUNMARK LORATA-DINE D TABLET

LORATADINE/PSEUDOEPHEDRINE

0

999

 

No

 

 

 

 

Z2P

ANTIHISTAMINES - 1ST GENERATION

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

CARBINOXAMINE 4 MG/5 ML LIQUID

CARBINOXAMINE MALEATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

CARBINOXAMINE MALEATE 4 MG TAB

CARBINOXAMINE MALEATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

CLEMASTINE FUM 2.68 MG TAB

CLEMASTINE FUMARATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

CYPROHEPTADINE 2 MG/5 ML SYRUP

CYPROHEPTADINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 200 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

Z2P

 

CYPROHEPTADINE 4 MG TABLET

CYPROHEPTADINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

CYPROHEPTADINE 4 MG/10 ML SYRP

CYPROHEPTADINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

DIPHENHYDRAMINE 12.5 MG/5 ML

DIPHENHYDRAMINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

DIPHENHYDRAMINE 25 MG/10 ML

DIPHENHYDRAMINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

DIPHENHYDRAMINE 50 MG/ML SYN

DIPHENHYDRAMINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

DIPHENHYDRAMINE 50 MG/ML SYRNG

DIPHENHYDRAMINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

DIPHENHYDRAMINE 50 MG/ML VIAL

DIPHENHYDRAMINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

DIPHENHYDRAMINE 50 MG/ML VL

DIPHENHYDRAMINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

DIPHENHYDRAMINE ELIXIR

DIPHENHYDRAMINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

DIPHENHYDRAMINE HCL 50 MG/ML

DIPHENHYDRAMINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

HYDROXYZINE 10 MG/5 ML SYRUP

HYDROXYZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

HYDROXYZINE HCL 10 MG TABLET

HYDROXYZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

HYDROXYZINE HCL 25 MG TABLET

HYDROXYZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

HYDROXYZINE HCL 50 MG TABLET

HYDROXYZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

HYDROXYZINE PAM 100 MG CAP

HYDROXYZINE PAMOATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

HYDROXYZINE PAM 25 MG CAP

HYDROXYZINE PAMOATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

HYDROXYZINE PAM 50 MG CAP

HYDROXYZINE PAMOATE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

PROMETHAZINE 12.5 MG TABLET

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

PROMETHAZINE 25 MG TABLET

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

PROMETHAZINE 25 MG/ML AMPUL

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

PROMETHAZINE 25 MG/ML VIAL

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

PROMETHAZINE 50 MG TABLET

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

PROMETHAZINE 50 MG/ML AMPUL

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

PROMETHAZINE 50 MG/ML VIAL

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 201 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

Z2P

 

PROMETHAZINE 6.25 MG/5 ML SYR

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

PROMETHAZINE 6.25 MG/5 ML SYRP

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2P

 

PROMETHAZINE HCL 25MG TABLETS

PROMETHAZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

Z2Q

ANTIHISTAMINES - 2ND GENERATION

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

ALL DAY ALLERGY 10 MG TABLET

CETIRIZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

ALL DAY ALLERGY 10 MG TABLET

CETIRIZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

ALLERGY 10 MG TABLET

LORATADINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

ALLERGY RELIEF 10 MG ODT

LORATADINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

ALLERGY RELIEF 10 MG TABLET

LORATADINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

ALLERGY RELIEF 5 MG/5 ML SOLN

LORATADINE

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

CETIRIZINE HCL 1 MG/1 ML SOLN

CETIRIZINE HCL

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

CETIRIZINE HCL 1 MG/ML SOLN

CETIRIZINE HCL

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

CETIRIZINE HCL 1 MG/ML SYRUP

CETIRIZINE HCL

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

CETIRIZINE HCL 10 MG CHEW TAB

CETIRIZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

CETIRIZINE HCL 10 MG TABLET

CETIRIZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

CETIRIZINE HCL 5 MG CHEW TAB

CETIRIZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

CETIRIZINE HCL 5 MG TABLET

CETIRIZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

CHILD ALL DAY ALLERGY 1 MG/ML

CETIRIZINE HCL

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

CHILD CETIRIZINE 10 MG CHEW TB

CETIRIZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

CHILD CETIRIZINE 5 MG CHEW TAB

CETIRIZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

CHILD CETIRIZINE HCL 1 MG/ML

CETIRIZINE HCL

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

CHILD LORATADINE 5 MG/5 ML SOL

LORATADINE

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

CHILD LORATADINE 5 MG/5 ML SYR

LORATADINE

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

CHILDREN'S ALL DAY ALLERGY SOL

CETIRIZINE HCL

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 202 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

Z2Q

 

CHILDS ALL DAY ALLERGY SOLU

CETIRIZINE HCL

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

CLEAR-ATADINE 10 MG TABLET

LORATADINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

CLEAR-ATADINE 10 MG TABLET

LORATADINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

FEXOFENADINE HCL 180 MG TABLET

FEXOFENADINE HCL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

FEXOFENADINE HCL 30 MG/5 ML

FEXOFENADINE HCL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

FEXOFENADINE HCL 60 MG TABLET

FEXOFENADINE HCL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

HM ALL DAY ALLERGY 10 MG TAB

CETIRIZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

HM CHILD CETIRIZINE 1 MG/ML

CETIRIZINE HCL

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

HM CHILD LORATADINE 5 MG/5 ML

LORATADINE

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

HM FEXOFENADINE HCL 180 MG TAB

FEXOFENADINE HCL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

HM FEXOFENADINE HCL 60 MG TAB

FEXOFENADINE HCL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

HM LORATADINE 10 MG TABLET

LORATADINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

LEVOCETIRIZINE 2.5 MG/5 ML SOL

LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

LEVOCETIRIZINE 5 MG TABLET

LEVOCETIRIZINE DIHYDROCHLORIDE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

LORATADINE 10 MG TABLET

LORATADINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

LORATADINE 10 MG TABLET

LORATADINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

LORATADINE 5 MG/5 ML SOLN

LORATADINE

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

LORATADINE 5 MG/5 ML SYRUP

LORATADINE

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

LORATADINE ALLERGY 5 MG/5 ML

LORATADINE

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

LORATADINE HIVES 5 MG/5 ML

LORATADINE

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

QC ALL DAY ALLERGY 10 MG TAB

CETIRIZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

QC FEXOFENADINE HCL 180 MG TAB

FEXOFENADINE HCL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

QC LORATADINE 10 MG TABLET

LORATADINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

SB ALLERGY 10 MG TABLET

CETIRIZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

Page 203 of 204

 

Class

 

Medicaid Drug Name

 

 

Generic Name

 

Medicaid

 

Medicaid

 

Clinical PA Required

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Min Age

 

Max Age

 

 

 

 

Z2Q

 

SB LORATADINE 10 MG TABLET

 

 

LORATADINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

SM ALL DAY ALLERGY 10 MG TAB

 

 

CETIRIZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

SM ALLERGY RELIEF 10 MG TB

 

 

LORATADINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

SM CHILD ALL DAY ALLER 1 MG/ML

 

 

CETIRIZINE HCL

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

SM CHILD LORATADINE 5 MG/5 ML

 

 

LORATADINE

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

SM CHILDREN'S ALL DAY ALLERGY

 

 

CETIRIZINE HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

SM FEXOFENADINE HCL 180 MG TAB

 

 

FEXOFENADINE HCL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

SM FEXOFENADINE HCL 60 MG TAB

 

 

FEXOFENADINE HCL

0

999

 

Cystic Fib Diag Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

SM LORATADINE 10 MG TABLET

 

 

LORATADINE

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Q

 

SM LORATADINE 5 MG/5 ML SYRUP

 

 

LORATADINE

0

11

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2W

ANTI-CD20 (B LYMPHOCYTE) MONOCLONAL ANTIBODY

 

 

 

 

 

 

Z2W

 

ARZERRA 1,000 MG/50 ML VIAL

 

 

OFATUMUMAB

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2W

 

ARZERRA 100 MG/5 ML VIAL

 

 

OFATUMUMAB

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2W

 

RITUXAN 10 MG/ML VIAL

 

 

RITUXIMAB

0

999

 

No

 

 

 

 

Z2Z

 

 

JANUS KINASE (JAK) INHIBITORS

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Z

 

XELJANZ 10 MG TABLET

 

 

TOFACITINIB CITRATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Z

 

XELJANZ 5 MG TABLET

 

 

TOFACITINIB CITRATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z2Z

 

XELJANZ XR 11 MG TABLET

 

 

TOFACITINIB CITRATE

18

999

 

Auto PA

 

 

 

 

Z4B

 

 

LEUKOTRIENE RECEPTOR ANTAGONISTS

 

 

 

 

 

 

 

 

Z4B

 

MONTELUKAST SOD 10 MG TABLET

 

 

MONTELUKAST SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z4B

 

MONTELUKAST SOD 4 MG TAB CHEW

 

 

MONTELUKAST SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z4B

 

MONTELUKAST SOD 5 MG TAB CHEW

 

 

MONTELUKAST SODIUM

0

999

 

No

 

 

 

 

Z9D

DIAGNOSTIC PREPARATIONS,MISCELLANEOUS

 

 

 

 

 

 

Z9D

 

GLUCAGEN DIAGNOSTIC 1 MG VIAL

 

 

GLUCAGON,HUMAN RECOMBINANT

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Z9D

 

GLUCAGON 1 MG VIAL

 

 

GLUCAGON HCL

0

999

 

No

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thursday, October 25, 2018

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